Kunnat valitsevat, mihin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin ne antavat palvelusetelin. Asiakkaat ja potilaat puolestaan valitsevat, ottavatko he palvelusetelin ja miltä kunnan hyväksymältä palvelujen tuottajalta he palvelun ostavat.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä tulee voimaan elokuun alusta 2009. Laki antaa kunnalle mahdollisuuden tarjota asiakkaalle palvelusetelin kunnan järjestämisvastuulla olevien sosiaali- ja terveyspalvelujen hankintaan. Seteliä ei kuitenkaan voi antaa palveluihin, joissa asiakas ei voi valita palvelua tai palvelujen tuottajaa. Tällaisia ovat esimerkiksi kiireelliset päivystyspalvelut ja tahdosta riippumaton hoito. 

"Kunnat ovat voineet tähänkin asti käyttää palveluseteleitä, mutta lailla selvennetään niiden käyttöä", lakia valmistellut ylitarkastaja Virpi Vuorinen kertoo

Setelillä voidaan purkaa jonoja

Kansanedustajat kävivät kevätkaudella eduskunnassa hallituksen esityksestä perinpohjaisen keskustelun,  jossa  tuotiin esiin palveluseteliin liittyviä pelkoja ja uhkakuvia. Palvelusetelin pelättiin johtavan asiakkaiden eriarvoisuuteen ja terveyserojen kasvuun vastoin hallitusohjelman tavoitteita. Ajateltiin, että varakkaat käyttäisivät palveluseteliä ja pääsisivät nopeasti hoitoon. Vähävaraiset joutuisivat jonottamaan kunnan palveluita.

Vuorisen mukaan ratkaisevaa terveyserojen kaventamisessa on kunnan oma toiminta. Miten kunta pystyy kohdentamaan palvelut niille, jotka palveluja eniten tarvitsevat. Kunta päättää, millä tavalla se järjestää palvelut: tuottaako se ne itse, käyttääkö ostopalveluja vai antaako asiakkaalle palvelusetelin.

Kunta voi käyttää palveluseteliä terveyserojen kaventamiseen esimerkiksi niin, että se antaa palvelusetelin "kevyempää" hoitoa tarvitseville ja kunnan omissa palveluissa keskitytään paljon ja moniammatillista hoitoa tarvitseviin asiakkaisiin.

"Asiakkaan palvelusuunnitelmaa tehtäessä on mietittävä, kenen tuottamat palvelut hänelle parhaiten soveltuvat", Vuorinen sanoo.

"Seteliä voidaan käyttää jonojen purkuun. Jos osa kunnan palveluihin jonottavista ottaa palvelusetelin, niin se nopeuttaa kaikkien palvelujen saantia."

Kunnat määräävät setelin arvon

Kunnat määräävät palvelusetelin arvon. Setelin arvon on kuitenkin oltava kohtuullinen suhteessa asiakkaan maksettavaksi jäävään omavastuuosuuteen ja palveluiden eri järjestämistavoilla kunnalle syntyviin kustannuksiin.

Seteli kattaa ostettavan palvelun joko kokonaan tai osittain. Setelin arvo voi olla tulosidonnainen, jolloin vähävaraisten omavastuu on pienempi kuin varakkaiden.

Kun palvelua tarvitseva hankkii setelillä palveluja, jotka ovat asiakkaalle tai potilaalle kunnan muulla tavoin järjestäminä palveluina maksuttomia, setelin on katettava koko palvelun hinta. Laissa on myös palvelusetelin arvonkorottamispykälä: setelin arvoa on korotettava, jos asiakkaan toimeentulo tai elatusvelvollisuuden täyttäminen vaarantuu palvelun oston vuoksi.

"Kukaan ei saisi joutua toimeentulotuen tarpeeseen palvelusetelin omavastuuosuuden vuoksi", Virpi Vuorinen selventää.

Palveluntuottajat kilpailuun asiakkaista

Saatuaan setelin asiakas voi ostaa palvelun kunnan ylläpitämässä luettelossa olevalta palveluntuottajalta. Luetteloon hyväksytään palveluntuottajat, jotka täyttävät laissa olevat kriteerit. Luetteloon otettavia palveluntuottajia ei tarvitse kilpailuttaa. Sen sijaan palveluntuottajat voivat  joutua kilpailemaan laadulla ja hinnalla siitä, että palvelusetelin saaneet valitsisivat heidän palvelunsa.

"Ostopalvelusopimukset kilpailutuksineen suosivat usein suuria palveluntuottajia. Palveluseteli on kevyempi vaihtoehto ostaa palveluja myös yksittäisiltä pieniltä palveluntuottajilta. Tosin kunta ei voi taata, että luetteloon hyväksytyn yksittäisen tuottajan palveluja ostetaan. Valinta on asiakkaan", Virpi Vuorinen toteaa.

Sosiaali- ja terveysministeriöstä on tulossa ohjeita palvelusetelin käytöstä. Virpi Vuorinen tähdentää, että kunnat voivat ottaa palvelusetelit käyttöön tarpeen mukaan vähitellen. Jos kunnan omat palvelut riittävät, ei palvelusetelille kunnassa ehkä tässä vaiheessa ole tarvetta lainkaan.

"Asiakkailla ei ole subjektiivista oikeutta saada palveluseteliä sosiaali- ja terveyspalveluihin lain voimaantultua. Palvelusetelin käyttöönotosta päättää kunta."

Merja Moilanen

Adjustments to the voucher system used in municipalities for social and health services were introduced from the beginning of August, when new legislation took effect allowing municipalities the option of offering clients and patients service vouchers for procuring municipally-approved social and health services.

Under the new regulations, municipalities can select the social and health care services to be provided by service voucher. Clients and patients, on the other hand, can choose whether to use service vouchers and which service providers to use. The exception to the procedure involves services that do not come under self-service or service provider options.

"Municipalities have already been able to use service vouchers, but the law clarifies their use," says Virpi Vuorinen, Senior Officer at the MSAH, who dealt with drafting the new legislation.

Vouchers help cut queues

MPs held a debate on the government bill on the use of service vouchers during the summer session of Parliament, at which they aired reservations and concerns to do with the system. One of the concerns is that the voucher system could exacerbate inequalities and health differences within the population, which is the opposite of what the programme of the current government intends. The fear is that better-off clients and patients will use the vouchers and get swifter attention, while poorer ones will have to queue up for municipal services.

Virpi Vuorinen points out that it is incumbent on municipalities to reduce health differences and to improve services for those who need them the most. It is up to municipalities to decide how to arrange services, whether to produce them themselves, to procure them or to provide clients and patients with service vouchers.

Service vouchers can help reduce health differences by focusing on ‘lighter' forms of care and treatment, leaving municipal services to attend to clients and patients needing more attention and multiprofessional care.

"When drawing up a service plans for a client, thought must be given to whose service provision is the most suitable," says Vuorinen. "Vouchers can be used to cut queues. If some of those waiting for municipal services use service vouchers, it will speed up the service provision for everyone."

Voucher value

It is up to municipalities to determine the value of the service vouchers they use. Their value has nevertheless to correlate reasonably to client and patients' fees and the various service arrangement costs borne by municipalities. Vouchers cover either wholly or in part the service that has to be procured. The value of the vouchers may be earnings related, which means that the client/patient fees for people on lower incomes will be less than those for the wealthy.

When municipalities use vouchers to procure services that are otherwise free of charge when they organise them, the vouchers cover the entire cost of the service. The new law also contains a clause on the value adjustment of service vouchers. This is to ensure that the value of vouchers is adjusted if clients' or patients' income or maintenance responsibilities are undermined due to having to buy services.

"No one must end up needing income support because of the service vouchers' deductible portion," Vuorinen points out.

When receiving a service voucher the client or patient can buy the service they require from one of the service providers listed by the municipality. The list contains service providers who meet the criteria set by the law.  Service providers do not have to compete to be put on a municipal list. They can, however, compete on quality and price in providing their services to people who use the vouchers.

"Competition for service purchase agreements generally favours larger service producers. The service voucher is a lighter alternative that also allows services to be bought from small service providers, although the municipality cannot guarantee that services will be bought from the particular service providers they list. It's the clients who decide."

The MSAH will be providing guidelines on the use of service vouchers. Virpi Vuorinen stresses that municipalities can start to use the voucher system gradually, and that if a municipality has sufficient services, there is no need for it to use the system at this point.

"The new law does not give clients a subjective entitlement to service vouchers for social and health services. It is up to municipalities to decide on the use of the vouchers."

Merja Moilanen

Kommunerna väljer för vilka tjänster inom social- och hälsovården de beviljar servicesedel. Klienterna och patienterna å sin sida väljer om de tar servicesedeln och av vilken av kommunens godkända serviceproducenter de köper tjänsten.

Lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården träder i kraft från början av augusti. Lagen ger kommunen möjlighet att erbjuda sina klienter en servicesedel för att anskaffa sådana social- och hälsovårdstjänster som är på kommunens organisationsansvar. Undantag är sådan tjänster där klienten inte själv har möjlighet att välja  tjänsten eller serviceproducenten.

"Kommunerna har hittills också kunnat välja servicesedlar, men med lagen förtydligas deras användning", berättar överinspektör Virpi Vuorinen, som berett lagen.

Med sedeln kan vi avlasta köerna

Riksdagsledamöterna diskuterade under våren grundligt regeringens proposition, där rädslor och hotbilder i anknytning till servicesedeln fördes fram. Man fruktade att servicesedeln skulle leda till ojämlikhet och ökade hälsoskillnader mellan klienterna, tvärt emot regeringsprogrammets målsättningar. Man tänkte sig att välbärgade personer skulle utnyttja servicsedeln och få snabbare vård. De sämre beställda personerna skulle behöva köa för kommunens tjänster.

Enligt Vuorinen är kommunens egen verksamhet det avgörande för att minska skillnaderna i hälsa. Hur ska kommunen kunna rikta  servicen till dem som mest behöver tjänsterna. Kommunen besluter hur den organiserar tjänsterna: producera dem själv, använda köpta tjänster eller ge klienten en servicesedel.       

Kommunen kan utnyttja servicesedeln för att minska skillnaderna i hälsa till exempel så att den ger en servicesedel åt de personer som behöver "lättare" vård, och i kommunens egen service koncentrerar man sig på de klienter som behöver mycket och multiprofessionell vård.

"Då man uppgör en serviceplan för en klient ska man fundera på vems producerade tjänster som bäst passar för personen", säger Vuorinen.

"Sedeln kan utnyttjas för att avlasta köerna. Om en del av de som köar för kommunens tjänster tar en servicesedel, försnabbar det allas möjligheter att erhålla service". 

Kommunerna bestämmer värdet på sedeln

Kommunerna bestämmer värdet på servicesedeln. Sedelns värde måste ändå vara rimligt i förhållande till den egenriskandel som klienten får betala själv och till de kostnader som uppkommer för kommunen i samband med andra sätt att organisera tjänsten.

Sedeln täcker antingen helt eller delvis tjänsten som ska köpas. Sedelns värde kan vara inkomstrelaterat varvid självrisken blir mindre för obemedlade personer än för förmögna personer.  

Då en person skaffar behövlig service med hjälp av en sedel, och servicen är gratis för klienten eller patienten om den organiseras av kommunen på annat sätt, måste sedeln täcka hela servicens pris. I lagen finns även en paragraf om höjandet av värdet på servicesedeln: värdet på sedeln måste höjas om klientens utkomst eller förmåga att uppfylla sin försörjningsplikt äventyras på grund av köpet.

"Ingen ska behöva råka ut för behov av utkomstskydd på grund av servicesedelns självriskandel", klargör Virpi Vuorinen.

Serviceproducenterna tävlar om klienterna

Då klienten får sedeln kan han eller hon köpa tjänsten av en serviceproducent som står på en förteckning upprätthållen av kommunen. I förteckningen godkänns serviceproducenter som uppfyller de i lagen nämnda kriterierna . Man behöver inte konkurrensutsätta serviceproducenterna i förteckningen. Däremot kan serviceproducenterna råka ut för att tävla om kvalitet och pris för att de som fått servicesedeln ska välja deras tjänster. 

"Avtal om köpta tjänster med sina konkurrensutsättningar gynnar ofta stora serviceproducenter. Servicesedeln är ett lättare alternativ för att köpa tjänster också av enskilda små serviceproducenter. Kommunen kan ändå inte garantera att en enskild, i förteckningen godkänd, producents tjänster köps. Valet är klientens", konstaterar Virpi Vuorinen.

Social- och hälsovårdsministeriet kommer att skicka ut anvisningar om användningen av servicesedlar. Virpi Vuorinen betonar att kommunerna kan ta i bruk servicesedeln så småningom enligt behov. Om kommunens egna tjänster är tillräckliga, har kommunen kanske inte alls i det här skedet behov av servicesedeln", konstaterar Virpi Vuorinen. 

"Klienten har inte subjektiv rätt att få en servicesedel för social- och hälsovårdstjänster efter att lagen trätt i kraft. Kommunen beslutar om att ta i bruk servicesedeln".

Merja Moilanen