Uusi laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009, palvelusetelilaki) mahdollistaa kuntien tai kuntayhtymien (jäljempänä "kunta") harkinnan mukaisesti palvelusetelin käytön kunnan järjestämisvastuulla olevien sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistapana. Palveluseteli ei kuitenkaan sovellu käytettäväksi kiireellisissä päivystyspalveluissa tai tahdosta  riippumattomassa hoidossa. Näiden jälkeen toteutettavassa jatkohoidossa voitaisiin palveluseteliä kuitenkin käyttää yhtenä mahdollisena jatkohoidon järjestämistapana. Yhtä aikaa palvelusetelilain kanssa annetulla sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muutoksella (734/1992, asiakasmaksulaki) poistettiin kytkös palvelusetelin omavastuuosuuden ja asiakasmaksun välillä.

Kaste-ohjelmassa palvelusetelin käytön laajentaminen on yksi toimenpiteistä, jolla vahvistetaan asiakkaan ja potilaan (jäljempänä "asiakas") asemaa osana sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuutta. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnön (StVM 14/2009 vp) mukaan palvelusetelin käyttöönotto on kunnille vapaaehtoista. Käyttöönotosta päätettäessä tulee harkita setelin soveltuvuus erilaisten palvelujen ja asiakasryhmien osalta sekä toteuttaa käyttöönotto suunnitellusti ja hallitusti.  Palvelusetelilaki helpottaa palvelusetelin käyttöönottoa selkeyttämällä sen myöntämiseen liittyviä toimintakäytäntöjä sekä eri osapuolten rooleja ja vastuita palveluseteliä käytettäessä. Laissa asetettu informointivelvoite edellyttää kunnalta sitä, että asiakas saa tiedon kunnan hyväksymästä järjestämistavasta tuottaa palveluita palveluseteliä käyttämällä. Palvelusetelilaki on yleislakina voimassa kaikissa sosiaali- ja terveyspalveluissa, lukuun ottamatta kotipalveluissa ja -sairaanhoidossa käytettävien palvelusetelien arvon määräytymisestä annettuja erityissäännöksiä, jotka jäävät voimaan entisen sisältöisinä.

Muun muassa väestön ikääntymisen mukanaan tuoma haaste palvelutarpeen kasvun kautta tulee edellyttämään palvelujen tuotantotapojen kehittämistä julkisen, yksityisten yritysten  ja kolmannen  sektorin tiiviissä yhteistyössä. Kuntien järjestämisvastuulle kuuluvia palveluja antavat palvelujen tuottajat voivat kehittyessään synnyttää alueellaan myös uutta elinkeinotoimintaa ja vahvistaa alueen elinkeinopohjaa. Palvelusetelin käyttö on hallinnollisesti kevyin käytettävissä oleva järjestämistapa julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyölle. Yhteistyökumppaneina toimivien palvelujen tuottajien hyväksymisessä ei edellytetä käytettäväksi samanlaista tarjousvertailumenettelyä, joka on käytössä julkisten hankintojen osalta.

Uudistuksen tavoitteet

Palvelusetelin käyttöönoton yleisinä tavoitteina on:

• lisätä asiakkaan valinnan mahdollisuuksia;
• parantaa palvelujen saatavuutta;
• edistää kuntien, elinkeinotoimen ja yksityisten palvelujen tuottajien yhteistyötä; ja
• edesauttaa markkinoiden kehittymistä ja pienyrittäjyyttä, myös pienillä paikkakunnilla.

Palveluseteliä koskevilla menettelysäännöksillä selkeytetään ja yhdenmukaistetaan palveluseteliä koskevia käytäntöjä. Yhdenmukaistaminen tukee   monituottajuuteen perustuvan mallin käyttöönottoa. Vuonna 2007 tehdyn selvityksen ( Volk & Laukkanen 2007, s. 39) mukaan yhdeksi esteeksi palvelusetelin käytön laajenemiselle nähtiin se, ettei sen käyttöä ohjata riittävästi lain tasolla.

Palveluseteli sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapana

Tutkimusten [Karjalainen (2009) ja Kulp et al. (2006)] mukaan palveluiden kilpailuttaminen tuo järjestämistapana  keskimäärin noin 40 - 60 prosentin suuruiset säästöt sellaiseen järjestämistapaan verrattuna, jossa hankintamenettelyä ei järjestetä. Hankintakustan-nukset ovat keskimäärin 2 - 4 prosenttia hankintojen kokonaisarvosta. Palvelusetelillä voidaan entisestään  pienentää näitä palveluiden järjestämisen hallintokustannuksia hankintamenettelyyn verrattuna. Hallintokustannusten säästö johtuu siitä, että palvelujen tuottajien hyväksymismenettely on menettelynä yksinkertaisempi ja edullisempi kuin hankintamenettely. Hyväksymismenettelyssä kunnalle syntyy hallintokustannuksia:

• hyväksymisvaatimusten laadinnasta;
• hyväksymisvaatimusten ilmoittamisesta palvelujen tarjoajille;
• palvelujen tuottajien hyväksymisestä ja sisällyttämisestä hyväksymisluetteloon; ja
• hyväksymisen peruuttamista koskevista hallintopäätöksistä, joilla tietty palvelujen tuottaja poistetaan hyväksymisluettelosta.

Lakia sovelletaan kuntien järjestämiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Palveluseteliä ei siten voi soveltaa toisen kunnan tuottamien palvelujen hankkimiseen. Hyväksymisluetteloon sisällytettävän palvelujen tuottajan tulee olla kaupparekisteriin kaupparekisterilain (129/1979) 3 §:n mukaisesti rekisteröitäviä yksityisiä, ei julkisoikeudellisia, toimijoita. Myös uskonnonvapauslain (453/2003) 7 §:ssä tarkoitetut yhdistys-, osakeyhtiö-, osuuskunta- tai säätiömuodossa toimivat rekisteröidyt uskonnolliset yhteisöt voidaan luokitella palvelusetelilain tarkoittamiksi yksityisiksi palvelujen tuottajiksi.

Palveluseteliä voidaan käyttää järjestämistapana kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta poisluettuna palvelut, joissa asiakkaan ei ole mahdollista valita itse palvelua tai palvelujen tuottajaa. Tällaisia palveluita voivat olla välittömän hoidon tai huollon tarpeessa olevan asiakkaan kiireellinen hoito tai sosiaalihuollon palvelut taikka asiakkaan tahdosta riippumaton hoito. Seteli ei sellaisenaan sovellu myöskään työterveyshuollon palvelujen järjestämiseen, koska sen järjestäminen on työnantajan vastuulla ja siihen liittyvät korvaukset rahoitetaan työtulovakuutuksesta.

Palveluseteli osana kunnan tai seudun elinkeinopolitiikkaa

Palvelusetelin käyttöönotto edellyttää toimivia palvelumarkkinoita. Kunnat tuottavat edelleen yli 70 prosenttia sosiaali- ja terveyspalveluista, vaikka yritysten ja järjestöjen tuottamien palvelujen osuus on viime vuosina jonkin verran kasvanut.

Erityisesti väestön ikääntymisestä seuraavan palvelutarpeiden kasvun tyydyttäminen edellyttää palvelujen tuotantotapojen kehittämistä julkisen ja yksityisen sektorin tiiviissä yhteistyössä. Kuntien järjestämisvastuun piiriin kuuluvia sosiaali- ja terveyspalveluja tuottava yksityinen sektori voi kehittyessään synnyttää alueellaan myös uutta elinkeinotoimintaa ja vahvistaa alueen elinkeinopohjaa. Hyvinvointiteknologia tai hyvinvointimatkailu ovat esimerkkejä toimialojen rajapinnoissa syntyvistä uusista, kasvun ja kansainvälistymisen mahdollisuuksia omaavista aloista.

Sosiaali- ja terveyspalveluja koskeva lainsäädäntö ja kuntien järjestämisvastuu luo alalle monista muista toimialoista poikkeavat rakenteet ja toiminnan edellytykset. Tämä on myös osaltaan vaikuttanut palvelumarkkinoiden muita aloja hitaampaan kehitykseen.

Palvelumarkkinoiden kehittäminen edellyttää palvelustrategioita, joissa järjestämisvastuun kantaja selkeästi määrittelee palvelujen laatua, vaikuttavuutta ja saatavuutta sekä palvelujen tuottamistapoja ja eri tuottajien  rooleja koskevat tavoitteet. Voidakseen suunnitella toimintaansa tai sen laajentamista palvelujen tuottajien on voitava ennakoida pitkäjänteisesti kunnan toimenpiteitä koskien erityisesti palvelujen hankintaa ja palvelusetelin käyttöä.

Palvelustrategia on myös peruste kunnan tai seudun elinkeinopolitiikasta vastaavalle toimijalle kehittää sosiaali- ja terveyspalvelualan yritystoiminnan edellytyksiä ja huolehtia alan yrityspalveluista osana seudullista yrityspalvelua. Elinkeino-organisaatioissa on myös kunnan sosiaali- ja terveystoimen asiantuntijuutta täydentävää osaamista koskien alan yrittäjien liiketoimintaa ja palvelujen toimitusvarmuuden edellytyksiä.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen elinkeinopoliittisessa kehittämisessä ja yrityspalvelujen tuottamisessa keskeisiä toimijoita alueilla (kunnat, seudut, maakunnat) ovat seudullisten yrityspalvelujen verkoston toimijat. Näitä toimijoita ovat seudulliset elinkeinoyhtiöt, uusyrityskeskukset, työ- ja elinkeinotoimistot, työ- ja elinkeinokeskukset (TE-keskukset) ja Finnvera. Ne antavat apua mm. viranomaismuodollisuuksiin liittyvissä menettelyissä, yrityksen perustamista, liiketoiminnan kannattavuutta ja yrityksen kehittämistä koskevassa suunnittelussa sekä yritysrahoituksen selvittämisessä. TE-keskuksissa sosiaali- tai terveyspalvelualan yritystoiminnan erityiskysymyksiä varten on asetettu toimialaverkosto, josta vastaa Etelä-Savon TE-keskus. Aluetasolla seudullisten elinkeino-organisaatioiden alan erityisosaaminen vaihtelee sen mukaan, millaiseksi kehittämisen painopistealueeksi sosiaali- ja terveysala on seudun elinkeinopolitiikassa määritelty.

Sosiaali- ja terveyspalvelualan kehittämisen asiantuntijoina toimivat ammattikorkeakoulut alueellisina osaamiskeskittyminä. Ammattikorkeakoulujen yhteydessä toimii myös yrityshautomoja. Osaamiskeskittymät toimivat alueellaan yhteistyössä mm. TE-keskusten ja muiden yrityspalvelutoimijoiden kanssa sekä tarjoavat niiden muodostaman verkoston kautta asiantuntemustaan myös oman alueensa ulkopuolelle.

Sosiaali- ja terveyspalvelualan neuvontapalveluita ollaan myös kehittämässä. Vuonna 2010 valmistuu valtakunnallinen sosiaali- ja terveyspalveluportaali, joka jakaa tietoa eri kuntien tarjoamista palveluseteleistä, niiden käyttömahdollisuuksista sekä niillä hankittavien palveluiden hinnasta ja laadullisista ominaisuuksista. Neuvontapalvelun tai -portaalin kautta  aloittava palvelujen tuottaja saa viestintäkanavan ilmoittaa kuluttajille tarjoamistaan palveluista. Eri puolilta Suomea löytyvistä kuluttajille suunnatuista neuvontapalveluista todettakoon esimerkkeinä mm. Klemmari, PalveluSantra ja PidäHuolta -palvelut.

Esimerkkejä ja kokemuksia palvelusetelin käytöstä on hyödynnettävissä esimerkiksi seuraavista kaupungeista: Helsinki, Lahti, Hämeenlinna ja Jyväskylä. Ne ovat jo käyttäneet palveluseteliä mm. palveluasumisessa ja kotipalveluissa.

Kunnan toimenpiteet palvelusetelin käyttöönottamiseksi

Kunnan tulee tehdä päätökset palvelusetelin käyttöönotosta; määrittää palvelut, joissa palveluseteliä käytetään; ja hyväksyä palvelujen tuottajat. Myönnettäessä palveluseteliä yksittäisille asiakkaille kunnan tulee noudattaa asiakkaan asemasta annettua:

• palvelusetelilain 6 §:n säännöstä,
• potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa lakia (785/1992, potilaslaki), ja
• sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettua lakia (812/2000, asiakaslaki).

Palveluseteli toimii parhaiten sellaisten asiakkaiden osalta, joilla on riittävä toimintakyky palvelujen hankkimiseen palveluseteliä käyttämällä.  Jos asiakas ei sairauden (esim. dementian), henkisen toimintakyvyn vajavuuden (esim. kehitysvamman) tai muun syyn vuoksi pysty palvelusetelin käyttöön, asiakkaan edun mukaista voisi olla neuvotella hänelle muulla tavoin järjestettävistä palveluista. Asiakkaan edustajasta säädetään asiakaslain 9 §:ssä, potilaslain 6 §:n 2 ja 3 momentissa, täysi-ikäiselle määrätystä edunvalvojasta holhoustoimesta annetun lain 42 §:ssä sekä edunvalvojan sijaisesta eturistiriitatilanteessa kyseisen lain 11 §:ssä.

Palvelusetelin fyysistä muotoa ei ole rajoitettu. Sen muotona voi olla esimerkiksi viranomaispäätös, painettu seteli, monistettu ostokuponki, pankkikortin tapainen sirukortti tms. sitoumuksen kohteena olevan maksun välittämiseen käytettävä asiakkaalle luovutettava todistus maksusitoumuksen olemassaolosta.

Yksityisten palvelujen tuottajien valinta hyväksymis- tai kilpailuttamismenettelyssä

Vuonna 2007 tehdyn tutkimuksen mukaan ( Volk & Laukkanen 2007 s. 21 ja 36) noin 90 prosenttia palveluseteliä käyttävistä kunnista käytti tuottajien valinnassa hyväksymismenettelyä. Tutkimuksen mukaan hyväksymismenettelyn etuna pidettiin sitä, ettei palvelujen tuottajia tarvinnut kilpailuttaa ostopalveluiden tapaan (s. 71). Palvelusetelilaki mahdollistaa edelleen myös sen toimintatavan, että kunta käyttää palvelujen tuottajien valintaan kilpailuttamista tilanteessa, jossa se katsoo saavuttavansa sillä jotain erityishyötyä hyväksymismenettelyyn verrattuna.

Palvelusetelilain 5 §:ssä säädetään palvelusetelin käytöstä sosiaali- ja terveyspalveluissa ja yksityisille palvelujen tuottajille asetettavista hyväksymisedellytyksistä. Hyväksymispäätöksellään kunta rajaa ne yksityiset palvelujen tuottajat, joilta hankittaviin palveluihin palveluseteliä voidaan käyttää. Kunta voi hyväksyä yksityiset luvan- tai ilmoituksenvaraiset palvelujen tuottajat, jotka jo lähtökohtaisesti täyttävät seuraavat ehdot:

• ennakkoperintärekisteriin rekisteröityminen. Ennakkoperintärekisteriin rekisteröidytään yritys- ja yhteisötietojärjestelmään tehtävällä hakemuksella ( linkki ennakkoperintähakemukseen). Ennakkoperintärekisterin ytj-järjestelmästä ( www.ytj.fi) voi myös tarkistaa sen, että palvelujen tuottaja on rekisteröity kaupparekisteriin;
  

• täyttää toiminnalle yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annetussa laissa (603/1996) ja yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) asetetut vaatimukset. Sosiaali- ja terveydenhuollossa lupa on palvelualakohtainen, jolloin palvelujen tuottajan saama lupa rajaa ne palvelut, joiden tuottamiseen hän on oikeutettu (lupaohjeet sosiaalipalveluihin ja terveyspalveluihin). Lääninhallitus sisällyttää luvanhaltijat yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen antajien rekisteriin ( YSTERI) lukuunottamatta ateria- ja siivouspalveluita, jotka eivät ole ilmoitusvelvollisia toiminnastaan;
  

• tuottaa tarjoamansa palvelut vähintään sillä laatutasolla, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Tämä sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992, STVOL) 4 §:n 3 momentissa säädetty vastaavuusvelvoite edellyttää palvelujen laadullista vastaavuutta niiden järjestämistavasta riippumatta;
  

• on vastuuvakuutettu terveydenhuollossa vaadittavalla potilasvahinkolain (585/1986) mukaisella potilasvakuutuksella tai sosiaali- ja terveydenhuollolta vaadittavalla muulla vakuutuksella. Palvelutoiminnan laatu ja laajuus huomioon ottaen vakuutusmäärän täytyy olla niin suuri, että se riittää kattamaan toiminnasta mahdollisesti aiheutuvat henkilövahingot. Lisäksi vakuutuksen on muilta ehdoiltaan vastattava tavanomaista vastuuvakuutuskäytäntöä;

Lisäksi kunta voi asettaa hyväksymistä hakevalle palvelujen tuottajalle kunnan erikseen asettamia asiakkaiden tai asiakasryhmien tarpeisiin, palvelujen määrään tai laatuun tai kunnan olosuhteisiin liittyviä taikka muita vastaavia vaatimuksia. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnön (StVM 14/2009 vp) mukaan tällaiset kunnan erikseen palvelujen tarjoajille asettamien vaatimusten tulee olla avoimia ja syrjimättömiä sekä perustuttava puolueettomasti arvioitavissa oleviin vaatimuksiin.

Asiakkaan asema palveluseteliä käytettäessä

Palvelusetelillä asiakkaan asema vahvistuu, koska asiakkaalla on vahvempi asema tuottajavalinnassa ja palvelun sisällöstä päättämisessä kuin muissa kunnan järjestämisvastuun piirissä olevissa palveluissa. Palvelusetelin avulla asiakas valitsee vapaasti haluamansa palvelujen tuottajan kunnan hyväksymisluetteloon merkittyjen palvelujen tuottajien joukosta. Asiakkaalla ei kuitenkaan ole oikeutta saada haluamaansa palvelua järjestettäväksi palvelusetelillä, vaan järjestämistavan valinta kuuluu kunnan päätösvaltaan.

Palvelusetelilain 6.1 §:n mukaan asiakkaalla (tai erityistilanteessa hänen edustajalla) on oikeus kieltäytyä palvelusetelin vastaanottamisesta. Kieltäytymisoikeus suojaa niin sanottujen haavoittuvien asiakasryhmien asemaa. Palvelusetelin käyttöön liittyvä valinnanvapaus edellyttää kykyä palvelun laatua koskevaan arviointiin ja tuottajavalintaan; palvelun sisällöstä päättämiseen; sekä kykyä erityisesti ongelmatilanteisiin liittyvään asiakastyytyväisyyden ilmaisemiseen. Haavoittuvien asiakasryhmien edustajat ja muut asiakkaat voivat kieltäytymisoikeutensa kautta päästä kunnan muulla tavalla järjestämään palveluun. Kieltäytymällä palvelusetelin vastaanottamisesta asiakas voi välttyä joko siltä vaivannäöltä, joka valinnanvapauden käyttämiseen saattaa liittyä; taikka taloudelliselta lisäpanostukselta, jonka hänen vastattavakseen jäävä omavastuuosuus merkitsisi vastaavasta julkisesta palvelusta perittävään asiakasmaksuun verrattuna.

Ennen setelin myöntämistä järjestämisvastuussa oleva kunta arvioi palveluseteliä hakevan asiakkaan palvelun tarpeen. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön on yhteisymmärryksessä asiakkaan tai tämän edustajan kanssa tarvittaessa laadittava tutkimusta, palvelua, hoitoa, kuntoutusta tai lääkinnällistä kuntoutusta koskeva suunnitelma tai muu vastaava suunnitelma. Asiakkaalle palvelutarpeen tyydyttämiseksi suunniteltu  palvelu tulee sisällyttää tähän suunnitelmaan. Ammattihenkilö suorittaa palvelutarpeen arvioinnin ja tekee suunnitelmaan sisällytettävän palvelun valinnan palvelutarpeen arviointia ja palvelujen sisältöä koskeviin suosituksiin, asiakkaan yksilölliseen elämän tilanteeseen ja palvelun tarpeeseen perustuen. Kunnan järjestäessä asiakkaalle sosiaalihuoltoa sen on tehtävä hallintopäätös annettavan sosiaalihuoltoa koskevan palvelun sisällöstä ja päätökseen on liitettävä oikaisuvaatimusosoitus muutoksenhakua varten.

Asiakkaan palvelusetelistä päättäessä kunnan on informoitava asiakasta palvelusetelin arvosta, omavastuuosuuden arvioituun suuruuteen vaikuttavista tekijöistä ja vastaavanlaisen julkisen palvelun asiakasmaksusta. Koska lopullisen omavastuuosuuden suuruus riippuu asiakkaan tekemästä tuottajavalinnasta, niin lopullista omavastuuosuutta ei ole mahdollista ilmoittaa tässä vaiheessa. Omavastuuosuuden arvioitu suuruus tulee ilmoittaa hyväksymislistaan merkittyjen palveluhintojen ja palvelusetelin arvon perusteella, esim. omavastuuosuushaarukkana alimman ja korkeamman hinnan mukaisesti. Kunnan tulee esitellä eri järjestämisvaihtoehdot tasapuolisesti ja valita asiakkaan edun kannalta paras järjestämistapa. Kunta voi lisäksi tukea palvelusetelin käyttöä tehostamalla asiakkaiden ohjausta ja neuvontaa.

Asiakkaan ja palvelujen tuottajan välille syntyy yksityisoikeudellinen palvelusopimus, joka pohjautuu kunnan hyväksymispäätöksessään palvelujen tuottajalle asettamaan palvelunkuvaukseen ja -ehtoihin. Palvelusetelillä hankkimiinsa palveluihin tyytymätön asiakas voi:

• valittaa saamansa palvelun virheestä kuluttajariitalautakuntaan tai nostaa kanteen palvelujen tarjoajaa vastaan yleisessä tuomioistuimessa;
• tehdä muistutuksen kunnalle ja/tai palvelujen tuottajalle;
• tehdä kantelun valvontaviranomaisille, kuten lääninhallituksille; ja/tai
• irtisanoa sopimuksen sopimusehtojen mukaisen irtisanomisajan kuluessa.

Kun huomioidaan se, että valitusprosessi kuluttajariitalautakunnassa tai riita-asia tuomioistuimessa voi kestää jopa vuosia, niin kunta ei voi vapautua palvelun järjestämisvastuustaan pelkästään sillä, että asiakas on riitauttanut palvelusopimuksensa. Jos asiakkaan palvelutarve on edelleen joko kokonaan tai osittain täyttämättä, niin kunnan tulisi täyttää loppuosa palvelutarpeesta joko ohjaamalla asiakas uudelle palvelujen tuottajalle tai kunnan muilla tavoin järjestämän palvelun avulla. Sitten kun lautakunta antaa suosituksen tai tuomioistuin ratkaisun riita-asiassa, niin kunta saa joko hyvityksen riitautetusta osasta palveluseteliä tai sitten joutuu korvaamaan sillä palvelujen tuottajalle palvelusta aiheutuneita kustannuksia. Ennen kuin riidan lopputulema on selvillä, niin kunnan tulisi jatkaa toimenpiteitä palvelutarpeen täyttämiseksi, jotka sille palvelujen järjestämisvastuussa olevana kuuluvat.

Palvelusetelin arvon määräytyminen ja sen kohtuullisuus

Asiakasmaksulain muutoksella palvelusetelin omavastuuosuutta koskeva sääntely on irroitettu asiakasmaksujärjestelmästä. Poikkeuksena tästä ovat eräät asiakasmaksulain 4 ja 5 §:ssä maksuttomiksi säädetyt palvelut, joissa kytkentä asiakasmaksujärjestelmään palvelusetelilaissa säilytettiin. Riippumatta siitä, onko palvelusta perittävä maksu asiakasmaksujärjestelmässä tasasuuruinen tai tulosidonnainen, kunta voi myöntää kunkin palvelun palvelukohtaisen palvelusetelin joko:

• kaikille käyttäjille tasasuuruisena, tai
• tulosidonnaisena, jolloin setelin arvo riippuu asiakkaan tuloista. Tulosidonnaista palveluseteliä käytettäessä laskennan perustana käytettävä tulokäsite on kunnan päätettävissä taikka kunta voi päättää käyttää samanlaista tulokäsitettä, jota käytetään asiakasmaksulain 10 a §:n mukaisesti päivähoidosta, 10 b §:n mukaisesti laitoshoidosta tai asiakasmaksuasetuksen 27 - 30 §:n mukaisesti kotihoidosta perittävän tulosidonnaisen asiakasmaksun laskennassa. Tulosidonnaista palveluseteliä käytettäessä kunnan on tehtävä hallintopäätös tulosidonnaisen palvelusetelin arvosta, johon tulee liittää oikaisuvaatimusosoitus muutoksenhakua varten.

Palvelusetelin tulee olla määrältään kohtuullinen. Kunta voi palvelusetelin arvon kohtuullisuutta arvioitaessa ottaa huomioon muun muassa seuraavia näkökohtia:

• kunnan omakustannushinta järjestettäessä palvelu kunnan omana toimintana tai ostopalveluna. Sen tulee sisältää kaikki tuotantokustannukset sekä laskennallinen osuus yleiskustannuksista;
• asiakkaan maksettavaksi jäävä arvioitu omavastuuosuus. Omavastuuosuuden huomioiminen kohtuullisuuden arvioinnissa on asiakkaan asemaa turvaava oikeus, koska kunnalla on velvollisuus ottaa huomioon taloudelliset näkökohdat nimenomaisesti asiakkaan näkökulmasta; ja
• kunnan järjestämisvastuun laajuus suhteessa palvelusetelillä hankittavaan palveluun. Siinä tapauksessa, että kunta myöntää palvelusetelin sellaisen palvelun osalta, joka ei kuulu kunnan järjestämisvastuulle (esimerkiksi diabeetikon vapaaehtoisesti käyttämä jalkahoito tilanteessa, jossa hänellä ei ole motorista neuropatiaa tai verenkierron häiriötä), niin kunnalla ei ole samanlaista velvollisuutta omavastuuosuuden kohtuullisuuden osalta kuin järjestämisvastuun piiriin kuuluvissa palveluissa.

Mikäli palvelusetelin arvon kohtuullisuus ei yksittäistapauksessa tietyn asiakkaan osalta täyty, niin kunnan tulee korottaa palvelusetelin arvoa. Arvon korottamisesta on tehtävä hallintopäätös, johon tulee liittää oikaisuvaatimusosoitus. Korottamista koskeva päätös on tehtävä silmällä pitäen sitä, että asiakkaalle maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei saa:

• vaarantaa asiakkaan toimeentulon edellytyksiä;
• vaarantaa asiakkaan lakisääteisen elatusvelvollisuuden toteutumista;
• muutoin vaarantaa asiakkaan elatusvelvollisuuden toteutumista; tai
• olla hoidolliset syyt huomioituna muutoin liian korkea. Hoidollisen syyn vaikutusta asiakkaalle määräytyvän asiakasmaksun suuruuteen on oikeuskäytännössä arvioitu mm. Pohjois-Karjalan lääninoikeuden päätöksessä 17.6.1991/553. Tapauksessa lääninoikeus alensi pitkäaikaisen laitoshoidon asiakasmaksua, koska asiakkaan henkilökohtaista käyttövaraa koskevassa laskelmassa ei oltu huomioitu asiakkaan kotiloman vietosta ja kotona oleskelusta aiheutuvia kustannuksia. Vastaavanlaiseen hoidollisen syyn arviointiin voidaan nojautua myöskin palvelusetelin korottamista koskevaan hallintopäätökseen liittyvässä oikeusharkinnassa.

Arvon määräytymisessä poikkeuksena ovat asiakasmaksulaissa maksuttomaksi säädetyt sosiaali- tai terveydenhuollon palvelut, joiden osalta palvelusetelin arvon tulee kattaa koko palvelun hinta. Näitä palveluja antavia palvelujen tuottajia hyväksyessään, kunta voi asettaa hyväksymisedellytykseksi tietyn enimmäishintaehdon, joka rajaa kunnan taloudelliset resurssit huomioituna tarpeettoman kalliit palvelut palvelusetelin käyttöalan ulkopuolelle.

Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden hankintaan tarkoitetun palvelusetelin arvon tulee olla sellainen, että sillä voi hankkia asiakkaan yksilöllistä tarvetta vastaavan tavanomaisen apuvälineen. Näin esimerkiksi syöpää sairastavalle peruukin hankintaan myönnettävän palvelusetelin arvon tulisi asettaa niin korkeaksi, että sillä pystyy hankkimaan tavanomaisen tekokuituperuukin. Tällöin asiakas voi oman valintansa mukaan päättää siitä, käyttääkö hän setelin tekokuidusta vai kalliimmasta luonnonkuidusta valmistetun peruukin hankintaan.

Palvelusetelilain palvelusetelin arvon määräämistä koskeva säännös ei koske jatkuvasti ja säännöllisesti annetun sosiaalihuollon kotipalvelua eikä kotisairaanhoitoa. Näistä kotipalveluun myönnettävän palvelusetelin arvosta säädetään sosiaalihuoltolain (710/1982, SHL) 3a luvussa ja kotisairaanhoidosta kansanterveyslain (66/1972) 20 §:ssä. SHL 29 b §:n mukaan kotipalveluista annettavan palvelusetelin arvo määräytyy tuloperusteisesti noudattaen pykälässä esitettyä laskentataulukkoa ja 29 c - f §:ssä esitettyä tulokäsitettä. Kansanterveyslain 20 §:ssä on kotisairaanhoitoa koskien viittaussäännös SHL 3 a luvun arvonmääräytymissäännöksiin.

Asiakkaan maksamaa omavastuuosuutta ei lain mukaan luokitella:

• sairausvakuutuslain mukaisiksi hoito- tai tutkimuskustannuksiksi, joiden osalta hän voisi hakea hoito- tai tutkimuskorvausta. Sitä vastoin asiakas voi saada sairausvakuutuslain tarkoittaman matkakorvauksen palvelusetelin käytöstä aiheutuneista matkakustannuksista;
• asiakasmaksulain 6 a §:ssä säädettyä maksukattoa kerryttäviksi asiakasmaksuiksi; tai
• tuloverolain 127 a §:n mukaiseksi hoiva- tai hoitotyöksi, jonka osalta hän olisi verotuksessa oikeutettu hakemaan kotitalousvähennystä. Jos asiakas kuitenkin ostaa samalta palvelujen tuottajalta lisäpalveluja kokonaan omalla kustannuksellaan, kyse ei tältä osin ole palvelusetelin omavastuuosuudesta, jolloin asiakkaan kokonaan itse kustantamasta palvelusta voidaan myöntää kotitalousvähennys.

Jos asiakkaan ja palvelujen tuottajan sopima hinta palvelusta on pienempi kuin palvelusetelin arvo, kunta on velvollinen suorittamaan palvelujen tuottajalle enintään asiakkaan ja palvelujen tuottajan sopiman hinnan.

Terveydenhuoltona tapahtuvasta palvelujen ja palveluihin liittyvien tavaroiden myynnistä ei arvonlisäverolain (1501/1993) 34 §:n eikä sosiaalihuoltona tapahtuvasta myynnistä 37 §:n mukaan suoriteta arvonlisäveroa.

Muutoksenhaku palvelusetelin arvoa tai korottamista koskevaan päätökseen

Kunnan on tulosidonnaista palvelusseteliä käytettäessä tehtävä hallintopäätös setelin arvon määräytymisestä, johon on myös liitettävä oikaisuvaatimusosoitus. Kunnan on annettava hallintopäätös asiakkaan hakemaan palvelusetelin arvon korottamiseen ja annettava siitä oikaisuvaatimusosoitus. Palvelusetelilain 13 §:n mukaan asiakas voi hakea oikaisua järjestämisvastuussa olevalta kunnan toimielimeltä 14 päivän kuluessa palvelusetelin arvon määräytymistä tai korottamista koskevan päätöksen tiedoksiannosta. Toimielimen oikaisuvaatimuksesta antamaan päätökseen voi tämän jälkeen, 30 päivän kuluessa tiedoksiannosta, hakea muutosta hallinto-oikeudelta hallintolainkäyttölain (586/1996) mukaisesti.

Rekisterinpito

Kunta on palvelusetelilain 11 §:n mukaan palvelusetelillä järjestettävissä palveluissa syntyvien asiakasasiakirjojen rekisterinpitäjä. Palveluseteliä käytettäessä tekninen rekisterinpito voidaan antaa palveluseteliä koskevassa asiakassuhteessa yksityisen palvelujen tuottajan hoidettavaksi. Kunta voi tällöin jo hyväksymisedellytyksissä täsmentää palvelujen tuottajalle asiakkaiden henkilötietojen tekniseen rekisterinpitoon liittyviä velvoitteita. Hyväksymisedellytyksissä tulisi selkeästi vaatia hyväksymismenettelyyn osallistuvia hakemuksessaan, kirjallisesti ja yrityksen asianmukaisen nimenkirjoittajan vahvistamana, ilmoittamaan se, että yritys täyttää kaikki kunnan tekniselle rekisterinpidolle asettamat vaatimukset.

Rajanveto lakisääteisen julkisen tehtävän järjestämisestä syntyvien asiakirjojen ja asiakkaan yksityisestä toimeksiannosta yksityisen palvelujen tuottajan kanssa laadittujen asiakirjojen välillä ratkeaa asiakkaalle tehdyn palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Jos palveluseteli on myönnetty esimerkiksi hampaan paikkaamista varten, niin kunta on asiakastietojen rekisterinpitäjä siitä huolimatta, että asiakas käyttää valinnanvapauttaan  paikkauksen kanssa hoidolliselta lopputulokselta samanarvoisten toimenpiteiden valinnassa. Koska toimeksiantajana hammasta koskevassa hoidossa on kunta, niin rekisterinpitäjänä on kunta eikä toimenpiteen toteuttanut yksityinen palvelujen tarjoaja.

Tilanne on erilainen, jos asiakkaalle on tehty palvelutarpeen arviointi ja identifioitu tarve palveluasumiseen. Tässä tilanteessa kunnalla ei ole oikeutta saada rekisterinpitäjänä tietoa niistä palveluista, joita asiakas on hankkinut omakustanteisesti ja jotka eivät sisälly asiakkaalle tehtyyn hoitosuunnitelmaan. Jos palveluasumisyksikön asukas tällöin esimerkiksi tilaa kotisairaanhoidon palvelua, jonka rahoittamiseen kunta ei millään tavalla osallistu, niin rekisterinpitäjänä toimii yksityinen kotisairaanhoidon ammattihenkilö, jolla ei ole lakisääteistä velvoitetta tai oikeutta tallentaa hoitotietoa kunnan potilasrekisteriin. Rajanveto rekisterinpidossa ratkeaa tällöin sen mukaan kenen toimeksiannosta palvelua koskeva hankinta on tehty:

• onko kyseessä kunnan palvelutarpeen arvioon ja sen tyydyttämiseen tähtäävästä palvelusetelitoimeksiannosta, jolloin rekisterinpitäjänä on kunta; vai
• omakustanteisesta ja asiakkaan omasta toimeksiannosta tehtävästä hoitotoimenpiteestä, jolloin rekisteripitäjänä on yksityinen elinkeinonharjoittaja eikä kunta.

Kunnan valvontavelvollisuus palvelusetelillä järjestetyistä palveluista

Kunnalla on valtionosuuslain 4 §:n 3 momentin mukaan velvollisuus varmistaa, että palvelut, niiden järjestämistavasta riippumatta, vastaavat sitä tasoa, joka vastaavalta kunnalliselta toiminnalta edellytetään. Kunnan tulee valvoa kaikkien järjestämisvastuullaan olevien palveluiden laatua palvelujen tuottamisen yhteydessä, esimerkiksi keräämällä asiakaspalautetta kunnan omalle tuotannolle ja yksityisille palvelujen tuottajille yhtenäistä palautelomaketta käyttämällä tai vertaamalla palvelujen tuottajia erilaisten laatuindikaattoreiden avulla.

Opas

Sosiaali- ja terveysministeriö laatii yhteistyössä työ- ja elinkeinoministeriön,  Suomen Kuntaliiton sekä yrittäjiä ja asiakkaita edustavien järjestöjen kanssa  laajemman oppaan palvelusetelin käytöstä. Uusi opas täydentää vuonna 2005 julkaistua Palveluseteli: käyttöopas kotipalveluihin (STM:n oppaita 1/2005) opasta. Vanhempaa opasta sovellettaessa on kuitenkin huomioitava se, että oppaassa viitatut palvelusetelin arvon määräytymiseen liittyvät tulorajat ovat muuttuneet julkaisemisajankohdan jälkeen SHL 29 b §:ään tehdyillä muutoksilla. Valmisteilla olevassa uudessa oppaassa tullaan käsittelemään tarkemmin palveluseteliä koskevan lainsäädännön soveltamiseen liittyviä kysymyksiä ja siihen tullaan mahdollisuuksien mukaan liittämään tietoa uuden lainsäädännön ensimmäisistä palvelusetelimalleista. Sosiaali- ja terveysministeriö tulee myös seuraamaan ja arvioimaan uuden lainsäädännön toteutumista.

Lisätiedot

Lakimies Markku Litola, puh. (09) 160 74205
Ylitarkastaja Hanna Nyfors (09) 160 74348
Lääkintöneuvos Anne Nordblad, puh. (09) 160 73240
Neuvotteva virkamies Anne-Mari Raassina, puh. (09) 160 74438

Jakelu

Kunnat ja Suomen kuntaliitto
Lääninhallitusten sosiaali- ja terveysosastot
TE-keskukset
Uusyrityskeskukset
SEKES Ry ja kaikki Suomen yrityshautomot

Den nya lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009, lagen om servicesedlar) gör det möjligt att kommunerna och samkommunerna (nedan "kommunen") kan enligt prövning använda servicesedlar som ett sätt att ordna social- och hälsovårdstjänster som åligger kommunen att ordna. Sedlarna kan dock inte användas för brådskande jourtjänster eller vård som är oberoende av viljan. När det gäller den efterföljande fortsatta vården skulle man dock kunna använda servicesedlar som ett möjligt sätt att ordna fortsatt vård. Samtidigt som lagen om servicesedlar överlämnades lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992, klientavgiftslagen) som avlägnar sambandet mellan servicesedelns självriskandel och klientavgiften.

Utvidgad användning av servicesedlar är en av Kaste-programmets åtgärder för att främja klientens och patientens (nedan "klienten") ställning som en del av social- och hälsovårdens helhet. Enligt social- och hälsovårdsutskottets betänkande ( ShUB 14/2009 rd) får kommunen välja fritt om den vill införa systemet med servicesedlar eller inte. När kommunen fattar beslut om införandet av systemet ska den noga fundera över vilken typ av tjänster och klientgrupper servicesedlarna bäst lämpar sig för och införa modellen systematiskt och kontrollerat. Lagen om servicesedlar underlättar användningen av servicesedlar genom att den förtydligar såväl praxisen i anslutning till beviljandet av servicesedel som olika aktörers roll och ansvar när servicesedlar används. Informeringsskyldigheten i lagen förutsätter att kommunen informerar klienten om att det har godkänt att tjänster kan ordnas genom att använda servicesedel. Lagen om service­sedlar gäller som en allmän lag för alla social- och hälsovårdstjänster med undantag av de särskilda bestämmelser om servicesedlar inom hemservice och -sjukvård som förblir i kraft med samma innehåll.

Den utmaning som bland annat den åldrande befolkningen skapar genom det ökande servicebehovet förutsätter att man utvecklar olika sätt att producera tjänster i tätt samarbete mellan den offentliga och privata sektorn. De serviceproducenter som erbjuder tjänster som kommunen ska ordna kan, i och med att de utvecklar sin egen verksamhet, skapa också ny näringsverksamhet i regionen och stärka regionens näringsbas. Användningen av servicesedlar är administrativt sätt det lättaste existerande sätt att ordna samarbete mellan den offentliga och privata sektorn. När kommunen god­känner serviceproducenter som sina samarbetspartners behöver den inte göra sådan anbuds­jämförelse som krävs för offentlig upphandling.

Målsättningar för reformen

De allmänna målsättningarna för införandet av servicesedlar är

• att göra servicestrukturen och serviceproduktionen i fråga om kommunala tjänster mångsidigare, effektivare och smidigare
• att öka valmöjligheterna och tillgången på tjänster
• att utveckla såväl kunnandet inom den privata och den offentliga sektorn som dialogen och samarbetet mellan sektorerna samt
• att främja utvecklingen av servicemarknaden och småföretagandet även i små kommuner.

Genom bestämmelserna om förfarandet gällande servicesedlar förtydligas och förenhetligas praxisen i anslutning till servicesedlar. Förenhetligandet av förfaringssätten kommer att underlätta kommunernas övergång från planeringsekonomi på basis av prognostisering av service­upphandlingsvolymerna till ett smidigare servicesedelsystem utgående från klienternas efterfrågan på tjänster. Enligt en utredning år 2007 ( Volk & Laukkanen 2007, s. 39) är ett hinder för en mer omfattande användning av servicesedlar är att användningen av servicesedlar inte regleras på tillräcklig nivå i social- och hälsovårdslagstiftningen.

Servicesedel som ett sätt att ordna social- och hälsovård

Undersökningar ( Karjalainen 2009 och Kulp et al. 2006) visar att konkurrensutsättning av tjänster som arrangemang medför cirka 40-60 procents inbesparingar jämfört med arrangemang utan upphandlings­förfarande. Upphandlingskostnaderna uppgår till i genomsnitt 2-4 procent av det totala upphandlingsvärdet. Genom att använda servicesedlar för att ordna tjänster kan man minska förvaltningskostnaderna jämfört med upphandlingsförfarandet. In­besparingarna i förvaltningskostnaderna beror på att godkännandeförfarandet för serviceproducenter är enklare och förmånligare än upphandlingsförfarandet. Inom godkännandeförfarandet åsamkas kommunen förvaltningskostnader av

• upprättandet av kriterierna för godkännande
• underrättandet av serviceproducenter om kriterierna för godkännande
• godkännandet av serviceproducenter och införandet av dessa i förteckningen över godkända serviceproducenter
• återkallandet av godkännande av serviceproducenter och strykandet av dessa från förteckningen över godkända serviceproducenter.

Lagen tillämpas på social- och hälsovårdstjänster som kommunen ordnar. Man ska alltså inte kunna tillämpa servicesedel till att anskaffa tjänster som en annan kommun producerar. Service­producenter som införs i förteckningen över godkända serviceproducenter ska vara privata och inte offentligrättsliga aktörer som registreras i handelsregistret enligt 3 § i handelsregiste rlagen (129/1979). Även registrerade religionssamfund (föreningar, aktiebolag, andelslag och stiftelser) som avses i 7 § i religionsfrihetslagen (453/2003) kan klassificeras som privata serviceproducenter som avses i lagen om servicesedlar.

Servicesedlar kan användas som ett sätt att ordna alla social- och hälsovårdstjänster med undantag av tjänster där en klient inte själv kan välja service eller serviceproducent. Sådana tjänster kan vara brådskande vård av en klient i behov av omedelbar vård eller omsorg eller socialvårdstjänster eller vård som är oberoende av klientens vilja. Servicesedel lämpar sig inte heller som sådan för företags­hälsovårds­tjänster, eftersom ordnandet av sådana tjänster vilar på arbetsgivarens ansvar och ersättningen för företagshälsovården finansieras av arbetsinkomstförsäkringen.

Servicesedlar som ett led i en kommuns eller en regions näringspolitik

Införandet av systemet med servicesedlar förutsätter att servicemarknaderna fungerar väl. Kommunerna producerar fortfarande över 70 procent av social- och hälsovårdstjänsterna trots att andelen av tjänster som produceras av företag och organisationer har stigit något under de senaste åren.

Speciellt för att man ska kunna bemöta det okände servicebehov som orsakas av den åldrande befolkningen ska man i tätt samarbete mellan den offentliga och privata sektorn utveckla olika sätt att producera tjänster. När den privata sektorn producerar social- och hälsovårdstjänster som åligger kommunerna att ordna kan den samtidigt skapa ny näringsverksamhet i regionen och stärka regionens näringsbas. Välfärdsteknologi eller må bra turism är exempel på nya branscher som skapas på gränsen mellan sektorerna och som har växt- och internationaliseringspotential.

Lagstiftningen om social- och hälsovårdstjänster och kommunernas ansvar att ordna tjänster skapar strukturer och förutsättningar för verksamheten som avviker från andra branscher. Detta har med­verkat i att servicemarknaderna utvecklas trögare än andra branscher.

För att servicemarknaderna utvecklas ska man ha servicestrategier på plats där den som bär ansvaret för ordnandet tydligt definierar de mål som gäller för tjänsternas kvalitet, verkningsfullhet och effektivitet samt för olika sätt att producera tjänster och olika serviceproducenter. För att service­producenter ska kunna planera sin verksamhet eller utvidgande av verksamheten ska de kunna på lång sikt förutspå kommunernas åtgärder speciellt när det gäller serviceupphandling och användning av servicesedlar.

En servicestrategi skapar också grunden för den aktör som svarar för kommunens och regionens näringspolitik att utveckla förutsättningarna för företagsverksamhet inom social- och hälsovårds­branschen och se till att branschens företagstjänster utgör en del av den regionala företagsservicen. Näringsorganisationer har också kompetens som kompletterar kommunens expertis inom social- och hälsovården när det gäller näringsverksamheten på branschen och förutsättningarna för tjänsternas leveranssäkerhet.

Viktiga aktörer på områdena (kommuner, regioner, landskap) när det gäller den näringspolitiska utvecklingen och produktionen av företagstjänster inom social- och hälsovården innefattar aktörer vid regionala nätverk för företagstjänster. Sådana aktörer är regionala näringsföretag, nyföretagarcentraler, arbets- och näringsbyråer, arbets- och näringscentraler (TE-centraler) och Finnvera. De hjälper till exempel med myndighetsformaliteterna, planering som gäller företagsgrundande, näringsverksamhetens lönsamhet och företagsutveckling samt utredningen av företagsfinansiering. TE-­centralerna har skapat ett branschnätverk för specialfrågor som gäller företagsverksamheten inom social- och hälso­vården. TE-centralen i Södra Savolax svarar för nätverket. På regionnivån varierar expertisen vid näringsorganisationerna beroende på vilken betoning social- och hälsovårdens utvecklande har i regionens näringspolitik.

Yrkeshögskolorna genom regionala kompetensecentra verkar som experter på att utveckla sektorn för social- och hälsovårdstjänster. I anslutning till yrkeshögskolorna finns också företagskuvöser. Inom sitt område samarbetar kompetenscentren med bl.a. TE-centralerna och andra aktörer som erbjuder företagstjänster och erbjuder genom sitt samarbetsnätverk sin sakkunnighet också utanför sina egna regioner.

Rådgivningstjänster inom sektorn för social- och hälsovårdstjänster håller också på att utvecklas. I början av 2010 lanseras en riksomfattande social- och hälsoserviceportal med information om olika kommuners servicesedlar, servicesedlarnas användningsmöjligheter samt om priser och kvalitets­egenskaper hos de tjänster som kan skaffas med servicesedlar. Via rådgivningsservicen eller -portalen erbjuds nya serviceproducenter ett medium där de kan informera konsumenterna om sina tjänster. Som exempel på rådgivningstjänster för konsumenter som finns på olika håll i Finland kan nämnas bland andra tjänsterna Klemmari, PalveluSantra och PidäHuolta.

Exempel på och erfarenheter av användningen av servicesedlar finns till exempel från de följande städerna: Helsingfors, Lahtis, Tavastehus och Jyväskylä. De här städerna har redan använt sig av servicesedlar bl.a. inom serviceboende och hemtjänster.

Kommunens åtgärder vid införandet av servicesedlar

Kommunen ska fatta beslut om införandet av servicesedel. Den ska också definiera de tjänster som omfattas av systemet med servicesedel och godkänna serviceproducenterna. När kommunen beviljar servicesedlar till enstaka klienter ska den i fråga om klientens ställning följa:

• bestämmelsen i 6 § i lagen om servicesedlar,
• lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, patientlagen) och
• lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000, klientlagen).

Servicesedlarna fungerar bäst för klienter med tillräcklig funktionsförmåga för att skaffa tjänster genom att använda servicesedlar. Om en klient på grund av sjukdom (t.ex. demens) eller nedsatt psykisk funktions­förmåga (t.ex. utvecklingsstörning) eller annan orsak inte klarar av att använda servicesedlar kan det ligga i klientens intresse att överlägga om att tjänsterna anordnas på något annat sätt. Bestämmelser om företrädaren för en klient finns i 9 § i klientlagen, i 6 § 2 och 3 mom. i patientlagen, om intressebevakaren för en person som uppnått myndighetsåldern i 42 § i lagen om förmyndarverksamhet och om ställföreträdaren för en intressebevakare ifall det finns intressekonflikt i 11 § i lagen om förmyndarverksamhet.

Servicesedlarnas fysiska form har inte begränsats. De kan förekomma som myndighetsbeslut, tryckta sedlar, duplicerade köpkuponger, smartkort liknande bankkort eller dylikt intyg över en existerande betalningsförbindelse som överlämnas till klienten.

Val av privata serviceproducenter genom godkännande- eller upphandlings­förfarande

Enligt en undersökning från 2007 ( Volk & Laukkanen 2007, s. 21 och 36) använde cirka 90 procent av de kommuner som utnyttjat servicesedlar godkännandeförfarandet när de valde service­producenterna. Enligt undersökningen ansågs att fördelen med godkännandeförfarandet var att man inte behövde konkurrensutsätta serviceproducenterna på samma sätt som med köpta tjänster (s. 71). Lagen om servicesedlar möjliggör också i fortsättningen att kommunen kan välja service­producenterna genom upphandlingsförfarande om kommunen anser att det finns särksilda fördelar med det jämfört med godkännandeförfarandet.

I 5 § i lagen om servicesedlar finns bestämmelser om användningen av servicesedlar i samband med social- och hälsovårdstjänster och de villkor för godkännande som ställs på privata service­producenter. Med sitt godkännandebeslut avgränsar kommunen de privata serviceproducenter som producerar sådana tjänster för vilka servicesedlar kan användas. Kommunen kan godkänna privata tillstånds- eller anmälspliktiga serviceproducenter som redan i princip uppfyller de följande villkoren:

• Serviceproducenten är registrerad i förskottsuppbördsregistret. För registrering i förskottsuppbördsregistret krävs en ansökan som riktas till Företags- och organisationsdatasystemet ( förskottsuppbördsansökan) På FODS:s webbplats kan man också kontrollera att en serviceproducent har förts in i handelsregistret.
  

• Serviceproducenten uppfyller de krav som ställs i lagen om tillsyn över privat socialservice (603/1996) och lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990). Inom social- och hälsovården gäller tillstånden per servicesektor, då serviceproducentens tillstånd avgränsar de tjänster som denna får producera (tillståndsanvisningar för socialservice och hälsovårdstjänster.) Länsstyrelserna för in tillståndsinnehavarna i registret över tillhandahållare av privat service inom social- och hälsovården ( YSTERI) med undantag av måltids- och städtjänster, som inte är tillståndspliktiga.
  

• Serviceproducenten producerar sina tjänster med minst samma kvalitetsstandard som förutsätts inom motsvarande kommunal verksamhet. Denna motsvarighetsplikt enligt 4 § 3 mom. i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (733/1992, nedan " planeringslagen") förutsätter att tjänsterna, oavsett hur de produceras, i fråga om standard ska motsvara varandra.
  

• Serviceproducenten är försäkrad med en patientförsäkring som enligt patientskadelagen (585/1986) krävs inom hälso- och sjukvården eller med någon annan försäkring som krävs inom hälso- och sjukvården. Försäkringsbeloppet ska vara så stort att det med beaktande av serviceverksamhetens kvalitet och omfattning räcker till för att ersätta eventuella personskador inom verksamheten. Dessutom ska försäkringen till sina övriga villkor motsvarar sedvanlig ansvarsförsäkringspraxis.
  

Därtill kan kommunen ställa en serviceproducent som ansöker om godkännande sådana separata krav som kommunen separat ställer i fråga om klienternas eller klientgruppers behov, servicevolymen eller -kvaliteten eller kommunförhållandena eller andra motsvarande krav.

Enligt social- och hälsoutskottets betänkande ( ShUB 14/2009 rd) ska sådana krav som en kommun separat ställer på serviceproducenterna vara öppna och icke-diskriminerande samt de ska baseras på omständigheter som kan bedömas objektivt.

Klienternas ställning vid användning av servicesedlar

Servicesedel stärker klientens ställning eftersom klienten har en starkare ställning när service­producenter väljs och när beslut om serviceinnehåll fattas jämfört med andra tjänster som kommunen ska ordna. Med hjälp av servicesedel väljer klienten fritt serviceproducent bland dem som har införts i kommunens förteckning över godkända serviceproducenter. En klient har dock inte rätt att kräva att en viss tjänst ska anordnas genom servicesedel, om kommunen inte har beslutat att tjänsterna produceras genom användning av servicesedlar.

Med stöd av 6 § 1 mom. i lagen om servicesedlar har klienten rätt att neka till en servicesedel. Rätten att neka tryggar ställningen av de så kallade sårbara klientgrupperna. Valfriheten i användning av servicesedlar förutsätter att klienten har förmåga att bedöma kvaliteten på en service, välja en serviceproducent, bestämma om serviceinnehållet samt uttrycka klienttillfredsställelse speciellt i samband med problemsituationer. Sårbara klienter och andra klienter kan genom sitt rätt att neda till servicesedel få tjänster som kommunen ordnar på andra sätt. Genom att neka till servicesedel kan en klient undgå det besvär som möjligen hör till utnyttjandet av valfriheten eller det ekonomiska extrasatsning som klientens självriskandel skulle innebära jämfört med klientavgift som uppbärs för en motsvarande tjänst som den offentliga sektorn producerar.

Innan kommunen beviljar en servicesedel ska den bedöma servicebehovet hos klient som ansöker om servicesedel. En yrkesutbildad person inom social- och hälsovården ska i samråd med klienten eller dennes företrädare utarbeta en plan för undersökning, service, vård, rehabilitering eller medicinsk rehabilitering eller någon annan motsvarande plan. En tjänst som är avsett att tillgodose en klients servicebehov ska ingå i den här planen. En yrkesutbildad person genomför en bedömning av servicebehovet och väljer den tjänst som ska ingå i planen på basis av både rekommendationerna om bedömning av servicebehovet och serviceinnehållet och klientens individuella livssituation och servicebehov. När en kommun ordnar socialvård för en klient ska kommunen fatta ett förvaltningsbeslut om innehållet av socialvårdstjänsten och tillfoga beslutet en anvisning om rättelseyrkan för ändringssökande.

När kommunen bestämmer om en klients servicesedel ska den informera klienten om servicesedelns värde, grunderna för hur stor självriskandelen uppskattas vara samt om den klientavgift som gäller för motsvarande tjänster som den offentliga sektorn producerar. Självriskandelens slutgiltiga storlek beror på klientens val av serviceproducent, och därför är det inte för tillfället möjligt att ange den slutgiltiga storleken på självriskandelen. Man ska ange hur stor självriskandelen uppskattas att vara på basis av servicepriserna och servicesedeln s värde, t.ex. som ett intervall av självriskandel mellan det lägsta och högsta priset. Kommunen ska på ett opartiskt sätt framställa de alternativen som finns för att ordna service och välja det bästa sättet att ordna service med tanke på klientens bästa.  Kommunen kan också främja användningen av servicesedlar genom effektivare handledning och rådgivning till klienter.

Mellan klienten och serviceproducenten uppstår ett privaträttsligt serviceavtal, som grundar sig på den servicebeskrivning och de servicevillkor som kommunen i sitt beslut om godkännande har ställt på serviceproducenten. En klient som är missnöjd med tjänster som vederbörande har skaffat med en servicesedel kan

• hos konsumenttvistenämnden anföra besvär över fel på den service som vederbörande har fått eller i allmän domstol väcka talan mot serviceproducenten
• reklamera hos kommunen och serviceproducenten
• säga upp avtalet inom uppsägningstiden enligt avtalsvillkoren och/eller
• klaga hos tillsynsmyndigheterna, såsom länsstyrelserna.

Med tanke på att besvärsprocessen vid konsumenttvistenämnden eller ett tvistemål vid en domstol kan dröja flera år blir kommunen inte befriad av sitt ansvar att ordna service endast på grund av att klienten har bestridit sitt serviceavtal. Om klientens servicebehov antingen helt eller delvis inte ännu är tillgodosett ska kommunen fullfölja den återstående delen av servicebehovet antingen genom att hänvisa klienten till en ny serviceproducent eller till kommunala tjänster som ordnas på annat sätt.  Först då nämnden ger sin rekommendation eller domstolen ger sitt avgörande i tvistemål ska kommunen antingen få en gottgörelse för den del av servicesedeln som stridits eller bli tvungen att ersätta serviceproducenten för kostnaderna på grund av bestridandet. Även innan tvisten blir slutgjord ska kommunen fortsätta de åtgärder för att tillgodose klientens servicebehov som åligger kommunen på grund av sitt ansvar att ordna service.

Hur servicesedelns värde bestäms och skäligheten av värdet

Genom ändring av klientavgiftslagen har regleringen om servicesedelns självriskandel kopplats från klientavgiftssystemet. Detta gäller dock inte vissa tjänster som enligt 4 och 5 § i klientavgiftslagen är avgiftsfria och kopplingen mellan dessa tjänster och klientavgiftssystemet bevaras i lagen om servicesedlar. Oberoende av om serviceavgiften i klientavgiftssystemet är jämstor eller inkomst­relaterad kan kommunen bevilja en servicesedel för en viss service antingen:

• så att värdet på en servicesedel är det samma för alla användare (jämnstor servicesedel) eller
• så att värdet på en servicesedel beror på klientens eller patientens inkomst (inkomst­relaterade servicesedel). När kommunen använder den inkomstrelaterade servicesedeln kan kommunen antingen själv avgöra vilket inkomstbegrepp som ska ligga till grund för kalkyleringen eller bestämma att använda det samma inkomstbegrepp som enligt 10 a § i klientavgiftslagen används inom dagvården eller som enligt 10 b § används inom den långvariga anstaltsvården eller som enligt 27-30 § i klientavgiftsförordningen används för kalkyleringen av den inkomstrelaterade klientavgiften för hemvården. När kommunen använder inkomstrelaterade servicesedel ska den fatta ett förvaltningsbeslut om värdet på den inkomstrelaterade servicesedeln och foga till beslutet en anvisning om rättelseyrkan för ändringssökande.

Värdet på en servicesedel ska vara skäligt. När kommunen bedömer om värdet på en servicesedel är skäligt kan den beakta bland andra de följande synpunkterna:

• kommunens självkostnadspris om den ordnar tjänsten som kommunens egen produktion eller som en köptjänst. Det ska innefatta alla produktionskostnader samt en kalkylerad andel av omkostnaderna.
• den uppskattade självriskandel som klienten ska betala. Att självriskandelen beaktas när skäligheten bedöms är en rättighet som tryggar klientens ställning eftersom kommunen är skyldig att beakta ekonomiska synpunkter speciellt från klientens synvinkel, och
• omfattningen av kommunens ansvar att ordna tjänster jämfört med service som skaffas med servicesedlar. I fall kommunen beviljar en servicesedel för en service som inte hör till de tjänster som det åligger kommunen att ordna (t.ex. fotvård som en diabetiker fritt väljer då han eller hon inte har motorisk neuropati eller störning i blodcirkulation) har kommunen inte sådan skyldighet att se till att självriskandelen är skälig som den har när den beviljar servicesedlar för tjänster som det åligger kommunen att ordna.

I fall värdet på en servicesedel inte i enstaka fall kan anses vara skäligt för en viss klient ska kommunen höja värdet på servicesedeln. Ett förvaltningsbeslut ska fattas om höjningen av värdet och en anvisning om rättelseyrkan ska tillfogas beslutet. Beslutet att höja värdet på en servicesedel ska beakta att den självriskandel som klienten ska betala inte:

• äventyrar förutsättningarna för klientens utkomst;
• äventyrar fullgörandet av klientens lagstadgade försörjningsplikt;
• annars äventyrar fullgörandet av klientens försörjningsplikt; eller
• annars är för hög av terapeutiska skäl. Inverkan av terapeutiska skäl på klientavgiftens storlek har inom rättspraxisen bedömts i bl.a. avgörandet 17.6.1991/553 av länsrätten i Norra Karelen. I fallet sänkte länsrätten klientavgiften för långvarig anstaltsvård eftersom den kalkyl som gäller klientens personliga disponibla medel inte beaktade de kostnader som orsakas till klienten när klienten är hemma på permission. Även rättsprövning i samband med ett förvaltningsbeslut om en höjning av en servicesedels värde kan bygga på motsvarande bedömning av terapeutiska skäl.

Ett undantag för bestämmandet av värdet på servicesedel utgörs av tjänster som enligt klientavgiftslagen ska vara avgiftsfria; då ska värdet på servicesedeln täcka hela priset för tjänsten. När kommunen godkänner de här serviceproducenterna kan den ställa som en förutsättning för godkännandet ett visst maximipris som avgränsar utanför systemet med servicesedlar sådana tjänster som med tanke på kommunens ekonomiska resurser är onödigt dyra.

Värdet på en servicesedel som ges för anskaffning av hjälpmedel för medicinsk rehabilitering ska vara sådant att ett sedvanligt hjälpmedel som motsvarar klientens individuella behov kan skaffas med sedeln. Följaktligen ska värdet på en servicesedel som beviljas för en cancersjuk klient för anskaffning av en peruk vara så högt att det är möjligt att skaffa en sedvanlig peruk av konstfiber. Då kan klienten själv bestämma om han eller hon vill använda servicesedeln för att skaffa en peruk av konstfiber eller en dyrare peruk av naturmaterial.

Den bestämmelse i lagen om servicesedlar som avser bestämmandet av värdet på en servicesedel gäller inte för oavbruten och regelbunden hemservice eller hemsjukvård inom socialvården. Om värdet på en servicesedel för hemservice stadgas i kapitel 3 a i socialvårdslagen ( 710/1982) och om värdet på en servicesedel för hemsjukvård i 20 § i folkhälsolagen (66/1972). Enligt 29 b § i socialvårdslagen bestäms värdet på en servicesedel för hemservice på basis av inkomster i enlighet med beräkningstabellen i paragrafen och det i 29 c-f § framställda inkomstbegreppet. I 20 § i folkhälsolagen finns en hänvisning till bestämmelserna i kapitel 3 a i socialvårdslagen som avser bestämmandet av servicesedelns värde.

Enligt lagen räknas den självriskandel som klienten eller patienten betalar inte som:

• vård- och undersökningskostnader som enligt sjukförsäkringslagen berättigar klienten till ersättning för vård och undersökningar. Däremot kan klienten få ersättning för resekostnader som avses i sjukförsäkringslagen om kostnaderna orsakas av att klienten använder servicesedlar.
• klientavgifter som beaktas i det avgiftstak som avses i 6 a § i klientavgiftslagen; eller
• omsorgs- och vårdarbete som enligt 127 a § i inkomstskattelagen berättigar klienten eller patienten till hushållsavdrag. Om klienten helt på egen bekostnad köper tilläggstjänster från den samma serviceproducenten, handlar det inte om servicesedelns självriskandel och då kan klienten få hushållsavdrag för service som han eller hon själv helt betalar för.

Om det pris för en tjänst som klienten och serviceproducenten kommit överens om är lägre än värdet på servicesedeln, är kommunen skyldig att till serviceproducenten betala högst det pris som klienten och serviceproducenten kommit överens om.

Enligt 34 § i mervärdesskattelagen (1501/1993) betalas mervärdesskatt inte på försäljning av hälso- och sjukvårdstjänster eller varor i anslutning till sådana liksom inte heller enligt 37 § på försäljning i form av socialvård.

Ändringssökande i beslut om servicesedelns värde eller om höjande av värdet

När kommunen använder inkomstrelaterade servicesedel, ska den fatta ett förvaltningsbeslut om hur värdet på servicesedeln bestäms och foga till beslutet en anvisning om rättelseyrkan. Kommunen ska fatta ett förvaltningsbeslut om en klient har ansökt om en höjning till en servicesedel och ge en anvisning om rättelseyrkan.

Enligt 13 § i lagen om servicesedlar får klienten inom 14 dagar från det att han eller hon fick beslutet om bestämmandet eller höjningen av servicesedelns värde framställa en rättelseyrkan hos det organ som i kommunen ansvarar för ordnandet av tjänsten i fråga. Sedan får ändring i organets beslut om rättelseyrkan sökas inom 30 dagar från delfåendet genom besvär hos förvaltningsdomstolen i enlighet med förvaltningsprocesslagen (586/1996).

Registerföring

Enligt 11 § i lagen om servicesedlar är kommunen den registeransvariga i fråga om de klienthandlingar som uppkommer i samband med tjänster som ordnas med hjälp av servicesedel. När servicesedlar används kan kommunen uppdra den tekniska registerföringen åt den privata serviceproducenten i fråga om ett klientförhållande som gäller servicesedlar. Kommunen kan i så fall redan i förutsättningarna för godkännande precisera de skyldigheter som serviceproducenten ska ha i fråga om den tekniska registerföringen av klienters personuppgifter. Av förutsättningarna för godkännande ska det tydligt framgå kravet att de som deltar i godkännandeförfarandet uppger, skriftligt och bestyrkt av företagets tillbörliga namntecknare, i sin ansökning att företaget uppfyller alla de villkor som kommunen ställt för teknisk registerföring.

Gränsdragningen mellan handlingar som uppstår vid ett offentligt uppdrag och handlingar som en privat serviceproducent utarbetar på privat uppdrag av klienten avgörs på basis av bedömningen av klientens servicebehov. Om kommunen har beviljat en servicesedel till exempel för tandfyllning är kommunen den registeransvariga även i fall sin valfrihet gällande tandfyllningen  och calet av likvärdiga ingrepp med samma terapeutiska resultatet. Eftersom kommunen är uppdragsgivaren i tandvårdstjänsten så är den registeransvariga också kommunen och inte den privata serviceproducent som utfört ingreppet.

Situationen är annorlunda om man har genomfört en bedömning av klientens servicebehov och identifierad ett behov av serviceboende. Då har kommunen som den registeransvariga inte någon rätt att få uppgifter om tjänster som klienten har skaffat på egen bekostnad och som inte ingår i klientens serviceplan. Om en invånare i en serviceboendeenhet beställer till exempel hemsjukvårdstjänster i vars finansiering kommunen inte alls deltar ska den privata yrkesutbildade personen i hemsjukvården vara den registeransvariga utan någon lagstadgad skyldighet eller rättighet att lagra vårduppgifter i kommunens patientregister. Gränsdragningen i registerföringen avgörs på basis av vem som uppdragit serviceupphandlingen:

• om det är fråga om ett servicesedeluppdrag som baseras på kommunens bedömning av klientens servicebehov och vars avsikt är att tillgodose servicebehovet är kommunen den registeransvariga; medan
• om det är fråga om en vårdåtgärd som baseras på klientens eget uppdrag och som han eller hon själv finansierar är den registeransvariga den privata näringsidkaren och inte kommunen.

Kommunens skyldighet att övervaka tjänster som ordnas med servicesedel

Kommunen är enligt 4 § 3 mom. i statsandelslagen skyldig att säkerställa att den service, oavsett hur den ordnas, motsvarar den nivå som krävs av motsvarande kommunal verksamhet. I samband med tillhandahållandet av tjänsterna ska kommunen övervaka kvaliteten på de tjänster som åligger kommunen att ordna, till exempel genom att samla in kundrespons med hjälp av blanketter som är enhetliga för kommunens egen produktion och för privata serviceproducenter eller genom att jämföra serviceproducenterna med hjälp av olika slags kvalitetsindikatorer.

Handbok

Social- och hälsovårdsministeriet kommer att utarbeta en mer omfattande handbok om användningen av servicesedlar i samarbete med arbets- och näringsministeriet, Finlands kommunförbund och organisationer som representerar företag och klienter. Den nya handboken komplettterar den år 2005 utgivna handboken Servicesedeln: Användarinstruktioner för hemservice (SHM:s handböcker 2005:2). När man tillämpar den äldre handboken ska man beakta att de inkomstgränser för bestämning av värdet på servicesedel som finns i handboken har sedan reviderats genom ändringar i 29 b § i socialvårdslagen. Handboken under beredning ska behandla mer noggrant frågor med anknytning till tillämpningen av lagstiftningen om servicesedlar och i mån av möjlighet ska handboken innehålla även information om de första servicesedelmodellerna enligt den nya lagstiftningen. Social- och hälsovårdsministeriet kommer också att följa upp och bedöma hur den nya lagstiftningen omsätts i praktiken.

Närmare information:

Jurist Markku Litola, tfn (09) 160 74205                                                                      Överinspektör Hanna Nyfors, tfn (09) 160 74348
Medicinalrådet Anne Nordblad, tfn (09) 160 73240
Konsultativ tjänsteman Anne-Mari Raassina, tfn (09) 160 74438

Sändlista

Kommunerna och Finlands Kommunförbund
Social- och hälsovårdavdelningarna vid länsstyrelserna
Arbets- och näringscentralerna
Nyföretagarcentralerna
SEKES rf ja alla företagskuvöserna i Finland