Hoitoon pääsyn turvaaminen
Yleistä
Hoitoon pääsyn turvaamista koskeva terveydenhuollon lainsäädäntö täsmentyy. Kansanterveyslakiin (66/1972) ja erikoissairaanhoitolakiin (1062/1989) on kirjattu enimmäisajat, joiden kuluessa hoitoon pääsy tulee järjestää. Kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain lisäksi muutoksia tulee myös potilaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (785/1992, jäljempänä potilaslaki) sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin (734/1992, jäljempänä asiakasmaksulaki). Lakien muutokset tulevat voimaan maaliskuun 1 päivänä 2005. Uudet säännökset ovat Suomen säädöskokoelmassa numeroilla 855 – 858/2004.
Lainmuutokset täsmentävät jo nykyisin kunnille ja kuntayhtymille lakisääteisesti kuuluvaa terveyspalvelujen järjestämisvelvollisuutta ja toteuttavat siten osaltaan julkiselle vallalle perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukaan kuuluvaa velvollisuutta. Lainmuutosten tavoitteena on turvata terveystarpeisiin perustuva hoidon saatavuus, vähentää eroja hoitoon pääsyssä ja lisätä odotusajan läpinäkyvyyttä sekä lisätä oikeudenmukaisuutta ja yhdenvertaisuutta hoitoon pääsyssä. Tavoitteeseen pääsemiseen voidaan vaikuttaa muun muassa määrittelemällä hoidon perusteet valtakunnallisesti, uudistamalla palvelujärjestelmän toimintoja sekä arvioimalla, kehittämällä ja muuttamalla työnjakoa.
Enimmäisajat hoitoon pääsylle
Lainmuutosten mukaan vuonna 2005 maaliskuun alusta lähtien terveyskeskukseen pitää saada arkipäivisin virka-aikana välitön yhteys. Kiireettömän hoidon tarpeen arvioon terveyskeskukseen terveydenhuollon ammattihenkilölle, ei siis välttämättä lääkärille, on päästävä kolmessa arkipäivässä yhteydenotosta ellei asiaa voida hoitaa puhelimitse. Lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettuun hoitoon on päästävä kohtuullisessa ajassa. Perusterveydenhuollossa hoitoon tulee päästä viimeistään kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on todettu. Tämä kolmen kuukauden enimmäisaika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa tai perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa, enintään kolmella kuukaudella, jos hoidon antamista voidaan perustellusta syystä lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta.
Erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmessa viikossa siitä, kun lähete on saapunut terveydenhuollon toimintayksikköön, esimerkiksi sairaalan poliklinikalle. Hoidon tarpeen arvion perusteella lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettuun hoitoon on päästävä viimeistään kuudessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu.
Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa lainsäädäntöön otetut säännökset vastaavat entisiä asetuksessa olleita säännöksiä. Tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä hoidon tarpeen kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa, jos lääketieteelliset tai hoidolliset seikat eivät edellytä muuta.
Jos hoitoa ei voida antaa määräajassa, kunnan tai kuntayhtymän on hankittava hoito muilta palveluntuottajilta, esimerkiksi toiselta kunnalliselta sairaalalta tai yksityissektorilta, ilman että potilaan asiakasmaksu muuttuu.
Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien ja kuntien keskinäistä vastuuta selkiytetään siten, että sairaanhoitopiiri vastaa sairaalaan lähetettyjen potilaiden hoidon järjestämisestä. Kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille on järjestettävä palvelut samojen periaatteiden mukaisesti. Tämä uudistus poistaa kuntakohtaiset jonot. Mahdollisuuksia saada tietoja hoitoon pääsystä vahvistetaan siten, että terveydenhuollon toimintayksikköjen on julkaistava hoitoon pääsyn odotusajat. Tämä voidaan toteuttaa esimerkiksi internetissä.
Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Osana hoitoon pääsyn turvaamista valmistellaan valtakunnallisia kiireettömän hoidon perusteita. Tavoitteena on vähentää kiireettömän hoidon järjestämisen suuria alueellisia eroja niin, että ihmiset asuinpaikasta riippumatta saavat hoitoa nykyistä yhtenäisemmin perustein. Tärkeimmistä tauti- ja toimenpideryhmistä laaditaan hoitoon ottamisen perusteet. Nämä kiireetöntä hoitoa koskevat suositukset kattavat kunkin erikoisalan ennakolta suunnitellusta hoidosta merkittävän osan. Niillä katetaan 80 % kiireettömän hoidon kokonaismäärästä ja ne ovat valmiit lainsäädännön voimaantuloon mennessä 1.3.2005.
Hoidon perusteiden käyttöönotosta ei seuraa tuotettujen terveyspalveluiden kokonaismäärän väheneminen, vaan painopisteitä muuttamalla pyritään pääsääntöisesti nykyresurssein tuottamaan terveyspalveluita mahdollisimman kustannustehokkaasti väestön terveystarpeet huomioiden.
Palveluja ja niitä tarvitsevia potilaita on mahdollista priorisoida, mutta etusijajärjestykseen asetettaessa on kuitenkin otettava huomioon sekä perustuslain syrjintäkielto ja yhdenvertaisuussäännös että velvollisuus yksilöllisesti selvittää potilaan terveydentila ja hänen siitä johtuva terveyspalvelujen tarpeensa.
Potilaslaki edellyttää uutena asiana tutkimus- ja hoitosuunnitelman tekemisestä. Sen tarkoituksena on vahvistaa erityisesti pitkäaikaissairaiden ja lääketieteellisessä kuntoutuksessa olevien potilaiden asemaa.
Lainmuutosten myötä myös erikoismaksuluokkajärjestelmästä luovutaan. Sen sijasta sairaanhoitopiirit voivat toteuttaa erityispoliklinikkatoimintaa, jota voidaan järjestää sairaaloissa arkisin klo 16 jälkeen sekä lauantaisin ja sunnuntaisin. Sen yhteydessä hoidettavilta potilailta voidaan periä normaalia poliklinikkatoimintaa korkeammat maksut. Lääkärit, joilla on oikeus hoitaa potilaita erikoismaksuluokassa, säilyttävät oikeutensa 29.2.2008 saakka.
Lain voimaan tullessa hoitojonoon asetettujen potilaiden määräajat lasketaan lain voimaantulopäivästä alkaen. Kansanterveyslain mukaiseen hoitoon tulee päästä viimeistään toukokuun 31 päivänä 2005 tai laissa mainituissa poikkeuksissa elokuun 31 päivään 2005 mennessä ja vastaavasti erikoissairaanhoitolain mukaiseen hoitoon elokuun 31 päivään 2005 mennessä.
Ehkäisevä työ
Ennaltaehkäisevä työ on perusterveydenhuollon keskeisimpiä tehtäviä, joka yhdessä ihmisen omasta terveydestä kantaman vastuun ja terveellisten elintapojen kanssa vähentää palvelujen kysynnän kasvua. Kuntien kansanterveystyö sisältää terveyden ja sairaanhoidon lisäksi väestön terveydentilan ylläpitämistä ja edistämistä. Vuonna 2002 hyväksytty valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi korostaa ennaltaehkäisevän työn merkitystä. Valtioneuvoston vuonna 2001 hyväksymä Terveys 2015 - kansanterveysohjelma toimii laajana kehyksenä yhteiskunnan eri osa-alueilla kehitettävälle terveyden edistämiselle. Se tukee terveyden edistämistä kaikilla yhteiskunnan sektoreilla. Keskeisten kansantautien ehkäisyn, seurannan ja hoidon edellyttämiä valmiuksia olisi vahvistettava kaikissa terveyspalveluissa.
Hyväksyessään hoitoon pääsyn turvaamista koskevat lakimuutokset eduskunta sisällytti hallituksen esitykseen antamaansa vastaukseen seuraavan lausuman: " Eduskunta edellyttää, että hallitus seuraa mitä vaikutuksia nyt hyväksytyllä uudistuksella on perusterveydenhuoltoon ja ennaltaehkäisevään työhön kunnissa ja miten perusterveydenhuoltoon ja ennaltaehkäisevään työhön kunnissa käytettävät resurssit uudistuksen jälkeen kehittyvät."
Hoidon tarpeen arviointi
Terveydenhuollon muun ammattihenkilön kuin lääkärin tai hammaslääkärin tekemässä hoidon tarpeen arvioinnissa selvitetään yhteydenoton syy, sairauden oireet, vakavuus ja kiireellisyys potilaan kertomien esitietojen perusteella. Vastaanottokäynnin yhteydessä terveydenhuollon ammattihenkilö voi koulutuksensa ja toimintayksikössä sovitun työnjaon perusteella tehdä hoidon tarpeen arvioinnin potilaan kertomien esitietojen ja potilaasta tehtyjen selvitysten perusteella. Terveydenhuollon ammattihenkilö voi tutkia potilaan tai lähettää hänet jatkotutkimuksiin, tarvittaessa lääkärin tai hammaslääkärin vastaanotolle.
Terveyskeskuksessa terveydenhuollon ammattihenkilö voi tehdä hoidon tarpeen arvioinnin vastaanottokäynnin lisäksi myös puhelimitse, mikäli henkilö suostuu näin tehtyyn arviointiin.
Terveyspalvelut
Kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa on säännökset kunnan velvollisuudesta järjestää terveydenhuollon palveluja, joihin sisältyy terveyden edistäminen, ehkäisevä terveydenhuolto ja sairaanhoito. Potilaslaissa todetaan, että jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä.
Lakien muutoksilla ei luoda potilaalle subjektiivista oikeutta päästä hoitoon. Potilaalla ei ole rajatonta oikeutta saada mitä tahansa haluamaansa hoitoa, vaan hänen terveydentilastaan johtuvan hoidon tarpeen arvioi entiseen tapaan terveydenhuollon ammattihenkilö. Hoidosta päättäisi edelleenkin, samoin kuin nykyisin terveydenhuollon ammattihenkilö, viime kädessä lääkäri tai hammaslääkäri. Hoitoon pääsy turvattaisiin silloin, kun kyse on lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perustellusta hoidosta.
Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistettävä väestön terveyttä. Säännös lähtee sanamuodoltaan yksilön näkökulmasta. Muut perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvoite olisi täytettävä. Erityisesti perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuutta ja syrjinnän kieltoa koskeva säännös on tärkeä turvattaessa sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuutta.
Perustuslaki jo sinänsä velvoittaa julkisen vallan eli valtion ja kunnat turvaamaan jokaiselle riittävät terveyspalvelut. Hoitoa on järjestettävä siten, että kaikille järjestettävän kiireellisen hoidon lisäksi kunnan asukkaille on järjestettävä tarpeellinen ei-kiireellinen hoito. Myös potilaslaki edellyttää, että hoidon tarpeen arvioinnin sekä potilaan hoidon ja kohtelun on oltava laadultaan hyvää ja muutoinkin täytettävä lain 3 §:ssä määritellyt hyvän hoidon ja kohtelun kriteerit. Hyvään hoitoon kuuluu muun muassa oikeus päästä hoitoon, saada tietoja, suostua hoitoon jne.
Potilaslain 3 §:ssä säädetään potilaan oikeudesta ilman syrjintää saada hänen terveydentilansa edellyttämää terveyden- tai sairaanhoitoa niiden voimavarojen rajoissa, jotka ovat terveydenhuollon käytettävissä. Maininta voimavaroista ei rajaa terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisvelvollisuutta kulloinkin käytettävissä oleviin voimavaroihin vaan palveluiden saatavuuden perusteena tulee olla potilaan terveydentilan edellyttämä hoidon tarve. Potilaslailla ei puututtu kunnallista terveydenhuoltoa koskevaan lainsäädäntöön sisältyvään kunnan velvollisuuteen järjestää terveyden- ja sairaanhoitoa. Julkisen terveydenhuollon järjestämisvelvollisuutta määrittävät säännökset kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetussa laissa (733/1992).
Työnjaon kehittäminen
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki (559/1994, jäljempänä ammattihenkilölaki) ei estä tarkoituksenmukaista työnjakoa. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden työnjakoa on viime vuosina kehitetty. Tehtäviä, joita aikaisemmin ovat tehneet lääkärit tai hammaslääkärit, mutta joihin muilla ammattihenkilöillä on jo käytännön kokemuksen sekä tätä tukevan lisäkoulutuksen ja perehdytyksen johdosta valmius, on siirretty muille ammattihenkilöille.
Hoitotyössä toimivien tehtäväkuvia laajentamalla tarjottaisiin potilaille vaihtoehtoja, jotka parantaisivat usein hoitoon pääsyä ja edistäisivät myös potilaiden itsehoitovalmiuksia. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut uuden hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelman tammikuussa 2004 (Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:18). Ohjelmaan on koottu myös esimerkkejä uusista toimintatavoista ja rakenteista antamaan toimintayksiköille ideoita oman toiminnan kehittämiseen.
Terveydenhuollon toimintayksikön ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden vastuu
Ammattihenkilölaki edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilöt ammattitoiminnassaan ottavat huomioon potilaalle koituvan hyödyn. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattietiikka velvoittaa siis ammattihenkilöt toimimaan potilaalle koituvan hyödyn mukaan ja selvittämään hoidon tarvetta ja tutkimaan potilasta ilman viivytyksiä. Myös potilaslain 6 §:n 1 momentin mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.
Lisäksi Suomessa tuli voimaan hallintolaki (434/2003) vuoden 2004 alusta. Laissa säädetään hyvän hallinnon perusteista. Hallintolaki kattaa osittain myös julkisten palvelujen tuottamista. Hallintoasiain käsittelynä pidetään myös tosiasialliseen hallintotoimintaan kuuluvaa toimintaa. Tosiasiallista hallintoa ovat muun muassa potilaan terveyspalvelut. Hallintolain 6 §:ssä säädetään hallinnon oikeusturvaperiaatteista ja 7 §:ssä palveluperiaatteesta, joita voitaisiin soveltaa myös terveyspalveluissa. Hallinnon oikeusturvaperiaatteen mukaan viranomaisen on kohdeltava hallinnossa asioivia tasapuolisesti sekä käytettävä toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Toiminnan tulee olla johdonmukaista siten, että harkinnan kohteena olevia tosiseikkoja arvioidaan samankaltaisissa tapauksissa samoin perustein. Toiminnan on myös oltava oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Tärkeät palvelut tulee olla saatavilla kaikkialla maassa ja välttämättömien tehtävien tulla tehokkaasti hoidetuksi. Esimerkiksi julkiseen terveydenhoitoon liittyvä toiminta tulisi pyrkiä järjestämään siten, että palvelujen saanti kyetään turvaamaan myös poikkeusoloissa ja ihmisten alueellinen tasa-arvoisuus toteutuu.
Sosiaali- ja terveysvaliokunta painottaa mietinnössään (StVM 13/2004 vp), että terveydenhuollon ammattihenkilölain ja hallintolain säännökset sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattietiikka edellyttävät potilaan hoidon järjestämisen lain muutoksissa tarkoitetulla tavalla.
Terveydenhuollon ammattihenkilö tekee hoidon tarpeen arviointia ammattivastuullaan. Työnjako lääkäreiden ja sairaanhoitajien tai terveydenhoitajien välillä tai muiden ammattihenkilöiden välillä edellyttää, että asianomaisella on tehtävien suorittamiseen riittävä koulutus, kokemus ja ammattitaito. Terveydenhuollon ammattihenkilö voi olla laillistettu ammattihenkilö tai nimikesuojattu ammattihenkilö toimintayksikön työnjaon mukaan. Sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan tekemä hoidon tarpeen arvio perustuu käytännössä johtavan tai vastaavan lääkärin antamaan ohjeistukseen, jolloin johtavalla tai vastaavalla lääkärillä on vastuu tästä toiminnasta. Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö tekee siis oman koulutuksensa, ammattinsa ja osaamisensa mukaista työtä lääkärin ohjeistusta käyttäen.
Käytännössä terveyskeskuksen johtava lääkäri on antanut tehtävään koulutetulle ja riittävästi kokemusta omaavalle terveydenhuollon ammattihenkilölle työmääräyksen tutkimuksen tekemiseen sekä hoidon ja potilaan tarvitseman seurannan toteuttamiseen. Potilasturvallisuus edellyttää, että tehtäviä siirrettäessä osaaminen varmistetaan asianmukaisesti. Esimiehen ja työnantajan vastuu näissäkin tapauksissa määräytyy yleisesti noudatettavien periaatteiden mukaisesti. Terveyskeskuksen johdon asiana on varmistaa, että myös lääkehoito toteutetaan asianmukaisesti ja että lääkehoitoa toteuttavat vain ne, joilla on riittävä koulutus ja kokemus.
Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee ammattitoiminnassaan noudattaa ammattihenkilölain lain 15 §:n mukaan myös ammattieettisiä velvollisuuksia. Ammattihenkilön tulee soveltaa yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä, perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollonammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden edellytetään potilaiden kohdalla toimivan potilaan etujen mukaisesti. Potilaslain mukaan ammattihenkilö tekee päätöksensä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.
Terveydenhuollon toimintayksikkö on viime kädessä vastuussa siitä, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on hänelle osoitettujen tehtävien edellyttämä koulutus, ammatillinen pätevyys ja ammattitoiminnan edellyttämät valmiudet ja että terveydenhuollon ammattihenkilölainsäädännön muut edellytykset täyttyvät. Täydennyskoulutuksen merkitys terveydenhuollossa korostuu erityisesti, koska hoitokäytännöt muuttuvat jatkuvasti lääketieteen, biotieteiden, terveystieteiden ja teknologian nopean kehityksen myötä.
Vuoden 2004 alusta tulivat voimaan kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin tehdyt täydennyskoulutusta koskevat lainmuutokset sekä sosiaali- ja terveysministeriön terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutusta koskeva asetus (1194/2003, jäljempänä täydennyskoulutusasetus). Kansanterveyslakiin ja erikoissairaan-hoitolakiin lisättyjen säännösten mukaan terveyskeskuksen ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee huolehtia siitä, että terveydenhuollon henkilöstö peruskoulutuksen pituudesta, työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistuu riittävästi heille järjestettyyn täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen tarkoituksena on ylläpitää, saattaa ajan tasalle ja lisätä työntekijän ammattitaitoa ja osaamista. Täydennyskoulutuksen rahoitusvastuu on työnantajalla. Täydennyskoulutusasetus koskee koulutuksen sisältöä, laatua, määrää, järjestämistä, seurantaa ja arviointia. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut täydennyskoulutuksen valtakunnalliset suositukset (Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:3).
Terveyspalvelut hallintotuomioistuimissa
Oikeuskäytännössään korkein hallinto-oikeus on johdonmukaisesti todennut, ettei lääkärin hoitopäätökseen voida hakea valittamalla muutosta. Potilas voi sen sijaan kohdistaa vaatimuksensa hoidon järjestämisestä vastuussa olevaan kuntaan hallintoriitamenettelyssä.
Lääkärin tai hammaslääkärin tekemä, potilaan kannalta kielteinen hoitoratkaisu ilmaisee vain lääkärin oman kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa tarkoitetun kannan asiassa. Terveydenhuollon oikeussuojajärjestelmä rakentuu siten, että potilas voi saattaa hoitoansa koskevat ratkaisut uudelleen arvioitaviksi potilaslain 10 §:n tarkoittamassa muistutusmenettelyssä. Terveydenhuollosta vastaava johtaja voi myös muuttaa aikaisempaa hoitoratkaisua. Muistutuksesta tehtyyn ratkaisuun ei voi hakea muutosta valittamalla.
Potilas voi saada asian uudelleen arvioitavaksi tekemällä hallintokantelun esimerkiksi lääninhallitukselle tai terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle. Hoitopäätös voi olla myös hallintoriidan kohteena. Sellaisen riidan ratkaiseminen, joka koskee julkisoikeudellista maksuvelvollisuutta tai muuta julkioikeudelliseen oikeussuhteeseen perustuvaa oikeutta tai velvollisuutta kuuluu hallintolainkäyttölain (586/1996) 69 §:n mukaan hallinto-oikeuden ratkaistavaksi. Terveyspalvelujen järjestäminen sitä tarvitsevalle on kunnan kansanterveyslaista tai erikoissairaanhoitolaista johtuva julkisoikeudellinen velvollisuus.
Jos toimivaltainen lääkäri on evännyt henkilöltä hoidon kunnan tai kuntayhtymän toimintayksikössä, ostopalveluosoituksen tai korvauksen hänen omatoimisesti hankkimastaan apuvälineestä tai terveyspalvelusta, voi henkilö viedä asian hallintoriita-asiana hallinto-oikeuden ratkaistavaksi. Hoitoon ottamatta jättäminen tai terveydentilaan nähden liian pitkä odottaminen voi myös merkitä sitä, ettei kunta ole asianmukaisesti täyttänyt julkisoikeudellista velvoitettaan.
Päätös hoitoon ottamisesta kuuluu terveyskeskuksessa vastaavalle lääkärille ja erikoissairaanhoidossa ylilääkärille tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muulle lääkärille. Ohjeet voivat olla vain lakien ja asetusten säännöksiä täydentäviä eikä niillä voida rajoittaa oikeutta laissa tai asetuksessa turvattuihin palveluihin. Hoitoon ottamisessa ja siinä noudatettavassa etusijajärjestyksessä on otettava huomioon myös terveydenhuollon oikeusperiaatteet.
Hoidon tarpeen arviointiin vaikuttavat terveydenhuollon oikeusperiaatteet
Terveydenhuollon yksilöllisessä päätöksenteossa lähtökohtana on tarveperiaate. Ensisijaisena kriteerinä tulee käyttää potilaan terveydentilan määrittelemää hoidon tarvetta. Potilaan terveydentilan edellyttämän hoidon tarpeen arviointi on perustettava lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti hyväksyttäviin kriteereihin. Kunnan on varattava määrärahat kiireellisen hoidon ohella myös muuta tarpeellista hoitoa varten. Potilaan oikeutta hoitoon ei voida rajoittaa vetoamalla pelkästään määrärahojen niukkuuteen ottamatta huomioon hänen yksilöllistä hoidon tarvettaan.
Erilaisuutta kuntien palveluvalikoimissa ja niiden järjestämistavoissa rajoittaa perustuslain yhdenvertaisuussäännös (6 §). Terveyspalveluja on annettava siten, ettei ihmisiä ilman lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perusteltua syytä aseteta eri asemaan muun muassa heidän ikänsä, terveydentilansa tai vammaisuutensa perusteella. Yhdenvertaisuusperiaate edellyttää, että toiminnasta vastaava taho järjestää toiminnan siten, että kaikilla henkilöillä, jotka kuuluvat toimijan vastuupiiriin, tulee olla mahdollisuus saada palveluja yhtäläisin perustein. Kun sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoidon järjestämisestä, merkitsee tämä samalla sitä, että kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille tulee järjestää palvelut samojen periaatteiden mukaisesti.
Yhdenvertaisuusperiaatteen on myös katsottava merkitsevän sitä, että sen mukaisesti toimitaan myös ajallisesti. Tämä merkitsee sitä, että hoito tulee järjestää samojen periaatteiden mukaisesti riippumatta siitä, syntyykö hoidon tarve alkuvuonna tai loppuvuonna. Kuntien ja sairaanhoitopiirin tulee suunnitella ja järjestää toimintansa tämän mukaisesti. Loppuvuodesta ilmenevään hoidon tarpeeseen tulee vastata samojen periaatteiden mukaisesti kuin alkuvuonna ilmenneeseen hoidon tarpeeseen.
Yksittäisistä hoitotoimenpiteistä päätettäessä on kunnioitettava potilaan itsemääräämisoikeutta. Itsemääräämisoikeuden ohella potilaslaki edellyttää myös, että potilaan hoito on järjestettävä ja häntä on kohdeltava niin, ettei hänen ihmisarvoaan loukata ja että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioitetaan. Luottamuksellisuuden periaate ohjaa terveydenhuollossa potilasta koskevien tietojen ja asiakirjojen käsittelyä. Potilaslaissa tämä periaate sisältyy potilasasiakirjojen salassapitoa koskeviin säännöksiin.
Terveydenhuollon alueellinen yhteistyö ja terveyspalvelujen yhteensovittaminen
Lainmuutosten tarkoituksena on selkiyttää sairaanhoitopiirin kuntayhtymän vastuuta alueensa erikoissairaanhoidon järjestämisessä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee huolehtia terveydenhuollon alueellisesta yhteistyöstä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä.
Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueen kuntien tulisi käsitellä yhdessä terveydenhuollon toiminnallista kokonaisuutta ja palvelujen yhteensovittamista. Terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisen lisäksi myös sosiaalihuollon palvelut tulisi sovittaa toiminnalliseen kokonaisuuteen.
Sairaanhoitopiirien ja niiden jäsenkuntien välistä yhteistyötä tehdään nykyisin erilaisin paikallisesti vakiintuneiden käytäntöjen mukaan. Yhteistyössä laadittava terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelma toimisi eräänä mahdollisuutena ja välineenä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueen kuntien välillä ja se voitaisiin yhdistää osaksi muuta yhteistyötä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaisi suunnitelman laatimisesta valtuustokausittain. Kainuun maakunta toimisi Kainuun hallintokokeilusta annetun lain (343/2003) 3 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tehtävässä. Suunnitelman toteutumista arvioidaan vuosittain yhteistyössä alueen kuntien kanssa ja arvioinnin yhteydessä järjestämissuun-nitelmaan tehdään tarvittaessa muutokset.
Terveydenhuollon palvelujen järjestämisuunnitelman avulla voitaisiin edistää entisestään alueellista yhteistyötä ja palvelujen yhteensovittamista. Siinä voitaisiin poistaa päällekkäisiä palveluja ja porrastaa alueellisia toimintoja sairaanhoitopiirin alueella sijaitsevien sairaaloiden, terveyskeskusten ja tarvittaessa muiden terveydenhuollon toimintayksiköiden kesken. Myös saumattomien palveluketjujen edistämiseksi voitaisiin sosiaalihuollon palvelut tarvittaessa sovittaa terveydenhuollon palvelujen toiminnalliseen kokonaisuuteen. Erityisesti tulisi arvioida alueen kuntien laboratorio- ja kuvantamispalvelujen, lääkinnällisen kuntoutuksen sekä päivystys- ja ensihoidon palvelujen toiminnallinen kokonaisuus.
Terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelmassa tulisi sopia myös alueellisen tietohallinnon järjestämisestä. Sairaanhoitopiiri voisi yhdessä muiden toimijoiden kanssa tehdä alueellisen tietohallintostrategian ja sopia työnjaosta. Suunnitelmassa tulee mahdollisuuksien mukaan ottaa huomioon yksityisten palveluntuottajien ja sosiaalihuollon tietohallinnon yhteistyötarpeet.
Tarkemmat säännökset
Kansanterveyslain 49 §:n ja erikoissairaanhoitolain 59 §:n nojalla annetaan valtioneuvoston asetuksella tarkempia säännöksiä tutkimukseen ja hoitoon pääsystä sekä terveydenhuollon alueellisesta yhteistyöstä ja terveyspalvelujen yhteensovittamisesta. Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä (1019/2004) hyväksyttiinmarraskuussa 2004 ja se tulee voimaan maaliskuun 1 päivänä 2005.
Liitteet
Lait 855 – 858/2004 ja asetus 1019/2004
Lisätiedot Neuvotteleva virkamies Riitta-Maija Jouttimäki, puh. (09) 1607 3806, sähköposti riitta-maija.jouttimaki@stm.fi
Tryggande av tillgång till vård
Allmänt
Lagstiftningen om tryggande av tillgång till vård preciseras. De längsta tiderna för erhållande av vård finns nu inskrivna i folkhälsolagen (66/1972) och lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989). Förutom i nämnda lagar görs ändringar även i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, nedan patientlagen) samt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992, nedan klientavgiftslagen). Lagändringarna träder i kraft den 1 mars 2005. De nya författningarna ingår i Finlands författningssamling under numren 855 – 858/2004.
Lagändringarna preciserar kommunernas och samkommunernas lagstadgade skyldighet att anordna hälsovårdstjänster, och de bidrar således till verkställigheten av den skyldighet som enligt 19 § 3 mom. och 22 § i grundlagen hör till det allmänna. Målet för lagändringarna är att trygga tillgången till en på hälsobehoven baserad vård, att minska skillnaderna när det gäller tillgången till vård, att öka väntetidens genomskinlighet samt att främja rättvisa och jämlikhet i fråga om tillgång till vård. Uppnåendet av detta mål kan påverkas bland annat genom en rikstäckande definition av grunderna för vård, förnyelse av funktionerna inom servicesystemet samt genom att utvärdera, utveckla och ändra arbetsfördelningen.
Längsta tider för erhållande av vård
Enligt lagändringarna skall patienterna från början av mars 2005 på vardagar under tjänstetid omedelbart kunna få kontakt med hälsovårdscentralen. När det gäller icke-brådskande vård skall en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, alltså inte nödvändigtvis en läkare, göra en bedömning av vård senast den tredje vardagen från det att patienten kontaktade hälsovårdscentralen, ifall ärendet inte kan skötas per telefon. Vård som konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig skall ordnas inom skälig tid, i primärvården inom högst tre månader från det att vårdbehovet bedömts. Denna längsta väntetid på tre månader kan överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård eller i specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård om vården av motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.
Vid specialiserad sjukvård skall bedömningen av vårdbehovet påbörjas inom tre veckor från det att remiss har inkommit till verksamhetsenheten, exempelvis en sjukhuspoliklinik. Vård som enligt vårdbedömningen konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig skall tillhandahållas inom högst sex månader från det att vårdbehovet bedömts.
För mentalvårdstjänster till barn och unga gäller de tidigare bestämmelserna. Vård som konstaterats vara nödvändig skall med beaktande av hur brådskande vården är ordnas inom tre månader, om inte medicinska eller terapeutiska skäl förutsätter något annat.
Om vården inte kan tillhandahållas inom utsatt tid, skall kommunen eller samkommunen ordna vården genom att anskaffa den från någon annan serviceproducent, exempelvis från ett annat kommunalt sjukhus eller på den privata sektorn, utan att klientavgiften för patienten ändras.
Det ömsesidiga ansvarsförhållandet mellan samkommunerna för sjukvårdsdistrikten och kommunerna klargörs så, att sjukvårdsdistriktet ansvarar för ordnande av vård till de patienter som remitterats till sjukhus. För alla invånare i sjukvårdsdistriktets medlemskommuner skall ordnas tjänster enligt samma principer. Genom denna reform elimineras de kommunspecifika köerna. Möjligheterna att erhålla information om tillgången till vård förbättras så, att verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården förpliktas att offentliggöra sina väntetider. Detta kan ske exempelvis via webben.
Samkommunen för sjukvårdsdistriktet ansvarar inom sitt område för att specialiserad sjukvård ordnas enligt enahanda medicinska och odontologiska grunder. Som en del i strävan att trygga tillgången till vård bereds landsomfattande grunder för icke-brådskande vård. Målet är att minska de stora regionala skillnaderna i fråga om icke-brådskande vård, så att människorna oavsett hemort får vård enligt enhetligare grunder än vad som nu är fallet. För de viktigaste sjukdoms- och åtgärdskategorierna uppgörs rekommendationer om kriterierna för vård. Dessa rekommendationer för icke-brådskande vård täcker en betydande del av den vård som planeras i förväg för respektive specialområde. Av den icke-brådskande vårdens totala volym täcker rekommendationerna 80 %, och de kommer att vara färdiga innan de nya lagarna träder i kraft 1.3.2005.
Införandet av nya vårdkriterier medför inte att den totala mängden hälsovårdstjänster minskar. Genom att förskjuta tyngdpunkterna strävar man efter att huvudsakligen med de nuvarande resurserna producera hälsovårdstjänster så kostnadseffektivt som möjligt med beaktande av befolkningens hälsomässiga behov.
Det finns möjlighet att prioritera tjänster och de patienter som är i behov av dem, men vid prioriteringen gäller det dock att beakta förbudet mot diskriminering och bestämmelsen om jämlikhet i grundlagen samt skyldigheten att individuellt utreda patientens hälsotillstånd och det behov av hälsovårdstjänster som därav följer.
I den reviderade patientlagen förutsätts att en plan för undersökning och vård görs upp. En sådan plan förbättrar i synnerhet de patienters ställning som är långtidssjuka eller som undergår medicinsk rehabilitering.
Lagändringarna innebär vidare att man frångår systemet med specialavgiftsklasser. Sjukvårdsdistrikten kan i stället bedriva en särskild specialpoliklinikverksamhet som kan ordnas vid sjukhusen vardagar efter klockan 16 samt lördagar och söndagar. Av patienter som erhåller dylik vård kan debiteras högre avgifter än vid den normala poliklinikverksamheten. Läkare som har rätt att behandla patienter i en specialavgiftsklass bibehåller denna rätt fram till 29.2.2008.
När lagen träder i kraft räknas tidsfristerna för patienterna i vårdkön från ikraftträdelsedagen. Vård enligt folkhälsolagen skall tillhandahållas senast den 31 maj 2005 eller, i de undantagsfall som nämns i lagen, före den 31 augusti 2005. Vård enligt lagen om specialiserad sjukvård skall på motsvarande sätt tillhandahållas före den 31 augusti 2005.
Förebyggande arbete
Det förebyggande arbetet utgör en av de mest centrala uppgifterna för primärvården. Tillsammans med klienternas ansvar för den egna hälsan och sunda levnadsvanor kan det förebyggande arbetet minska efterfrågan för tjänster. I kommunernas folkhälsoarbete ingår förutom hälso- och sjukvård även upprätthållande och främjande av befolkningens hälsa. Statsrådets principbeslut om tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden, som godkändes år 2002, betonar det förebyggande arbetets betydelse. Folkhälsoprogrammet Hälsa 2015, som godkändes av statsrådet år 2001, fungerar som en vidsträckt referensram och ett stöd för hälsofrämjandet inom olika samhällssektorer. Den beredskap som krävs för förebyggande, uppföljning och vård av centrala folksjukdomar borde stärkas i anslutning till alla hälsovårdstjänster.
I samband med att riksdagen godkände lagändringarna gällande tryggandet av tillgång till vård inkluderade riksdagen följande yttrande i sitt svar: "Riksdagen förutsätter att regeringen följer hur den nu godkända reformen påverkar primärvården och den preventiva vården i kommunerna och hur kommunerna avsätter resurser för dessa vårdkategorier efter reformen."
Bedömning av vårdbehovet
Vid en bedömning av vårdbehovet som utförs av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som inte är en läkare eller tandläkare utreds orsaken till att patienten tog kontakt, patientens symtom samt hur allvarliga och brådskande de förefaller vara på basis av de preliminära uppgifter patienten meddelat. I samband med ett besök på mottagningen kan den yrkesutbildade personen inom hälso- och sjukvård med stöd av sin utbildning och den arbetsfördelning som avtalats inom verksamhetsenheten utföra en bedömning av vårdbehovet på basis av patientuppgifterna och de utredningar som utförts tillsammans med patienten. Den yrkesutbildade personen kan undersöka patienten eller remittera henne eller honom till fortsatta undersökningar, vid behov till en läkar- eller tandläkarmottagning.
På hälsovårdscentralen kan en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvård utföra en bedömning av vårdbehovet även per telefon, om patienten samtycker till en bedömning på detta vis.
Hälsovårdstjänster
I folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård ingår bestämmelser om kommunens skyldighet att ordna hälsovårdstjänster, inklusive hälsofrämjande, förebyggande hälsovård och sjukvård. I patientlagen konstateras att varje i Finland permanent bosatt person utan diskriminering är berättigad till den hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter, inom ramen för de resurser som vid respektive tidpunkt finns till förfogande.
Lagändringarna ger inte patienten någon subjektiv rätt att få vård. Patienten har alltså inte en obegränsad rätt att få vilken vård som helst, utan behovet av vård skall bedömas av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. I överensstämmelse med nuvarande kutym skulle vårdbeslutet alltjämt fattas av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, i sista hand en läkare eller tandläkare. Tillgången till vård skulle tryggas i de fall när vården är medicinskt eller odontologiskt motiverad.
Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen skall det allmänna tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälso- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Ordalydelsen tar fasta på individens synvinkel. De övriga bestämmelserna om grundläggande rättigheter behandlar det sätt på vilket nämnda tjänster skall tryggas. I synnerhet bestämmelsen om jämlikhet och förbudet mot diskriminering i 6 § i grundlagen är viktig i fråga om att trygga tillgången till social-, hälso- och sjukvårdstjänster.
Grundlagen i sig förpliktar det allmänna, dvs. staten och kommunerna, att tillförsäkra envar tillräckliga hälsovårdstjänster. Vården skall ordnas så, att kommunen förutom brådskande vård för alla tillhandahåller även behövlig icke-brådskande vård för sina invånare. Även patientlagen förutsätter att bedömningen av vårdbehovet samt vården och bemötandet av patienten skall uppvisa hög kvalitet och också i andra avseenden uppfylla kriterierna för god vård och behandling enligt lagens 3 §. I begreppet god vård ingår bland annat rätt att få vård, att få information, att samtycka till vård osv.
I 3 § i patientlagen stadgas om patientens rätt att, utan diskriminering, få sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter, inom ramen för de resurser som hälso- och sjukvården förfogar över. Omnämnandet av resurser innebär inte att skyldigheten att ordna hälso- och sjukvård begränsas endast till de resurser som vid respektive tidpunkt finns till förfogande, utan grunden för tillgång till tjänster skall alltid vara det vårdbehov som patientens hälsotillstånd förutsätter. Patientlagen ingriper inte i kommunens skyldighet att ordna hälso- och sjukvård enligt den lagstiftning som gäller den kommunala hälso- och sjukvården. Om skyldigheten att ordna offentlig hälso- och sjukvård stadgas i folkhälsolagen, i lagen om specialiserad sjukvård samt i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (733/1992).
Utveckling av arbetsfördelningen
Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) förhindrar inte en ändamålsenlig arbetsfördelning. Under senare år har arbetsfördelningen för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förnyats. Sådana arbetsuppgifter som tidigare sköttes av läkare eller tandläkare och för vilka andra yrkesutbildade personer har beredskap tack vare praktisk erfarenhet samt vidareutbildning och handledning har överförts till de sist nämnda.
Genom att bredda uppgiftsbeskrivningen för personer i vårdarbete kunde patienterna erbjudas alternativ som ofta förbättrar tillgången till vård och främjar patienternas färdigheter för egenvård. Social- och hälsovårdsministeriet offentliggjorde i januari 2004 ett nytt mål- och handlingsprogram för vårdarbetet (social- och hälsovårdsministeriets broschyrer 2003:18). I programmet har samlats även exempel på nya arbetsmetoder och strukturer i syfte att förse verksamhetsenheterna med idéer för att förbättra den egna verksamheten.
Ansvaret hos verksamhetsenheterna och de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården
Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förutsätter att de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården i sin yrkesverksamhet beaktar den nytta som kommer patienten till del. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skall i sin yrkesverksamhet tillämpa allmänt accepterade och erfarenhetsmässigt motiverade arbetsmetoder i enlighet med sin utbildning. Yrkesetiken för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förpliktar alltså nämnda personer att agera till patientens fördel och att utreda vårdbehovet och undersöka patienten utan dröjsmål. Enligt 6 § 1 mom. i patientlagen skall vård och behandling ges i samförstånd med patienten.
I början av år 2004 trädde förvaltningslagen (434/2003) i kraft. I lagen stadgas om grunderna för god förvaltning. Förvaltningslagen berör till en del även produktionen av offentliga tjänster. Även verksamhet som ingår i faktisk förvaltningsverksamhet betraktas som behandling av ett förvaltningsärende. Faktisk förvaltning är bland annat hälsovårdstjänster för patienten. I lagens 6 § stadgas om rättsprinciperna inom förvaltningen och i 7 § om serviceprincipen. Dessa kunde tillämpas även inom hälsovårdstjänsterna. Enligt rättsprinciperna inom förvaltningen skall myndigheterna bemöta dem som uträttar ärenden hos förvaltningen jämlikt och använda sina befogenheter enbart för syften som är godtagbara enligt lag. Verksamheten skall vara konsekvent på så sätt att de faktorer som är föremål för övervägande bedöms enligt samma grunder i likartade fall. Åtgärderna skall också stå i rätt proportion till det mål som eftersträvas. Viktiga tjänster skall vara tillgängliga över hela landet, och oundvikliga åtgärder skall överallt utföras effektivt. Exempelvis verksamheten i anslutning till den offentliga hälsovården borde ordnas så, att tillgången till tjänster kan tryggas även i undantagsförhållanden och så att den regionala jämlikheten mellan människor förverkligas.
Social- och hälsoutskottet poängterar i ett betänkande (ShUB 13/2004 rd) att bestämmelserna i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och förvaltningslagen samt yrkesetiken för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förutsätter att patientvården ordnas på det sätt som avses i lagändringarna.
De yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården bedömer vårdbehovet under yrkesmässigt ansvar. Arbetsfördelningen mellan läkare och sjukskötare eller hälsovårdare eller mellan andra yrkesutbildade personer förutsätter att vederbörande har tillräcklig utbildning, erfarenhet och yrkesskicklighet för uppgifterna. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården kan vara en legitimerad yrkesutbildad person eller en yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning, beroende av arbetsfördelningen inom verksamhetsenheten. Vårdbedömning som utförs av sjukvårdare eller hälsovårdare grundar sig i praktiken på anvisningar utfärdade av ledande eller ansvarig läkare, vilket innebär att den ledande eller ansvariga läkaren ansvarar för verksamheten. Sjukvårdaren, hälsovårdaren eller en annan yrkesutbildad person inom sjuk- och hälsovården utför alltså sina åtaganden utgående från sin utbildning, sitt yrke och sin kompetens och med de anvisningar läkaren svarar för.
I praktiken har den ledande läkaren vid en hälsovårdscentral givit en yrkesutbildad person med behövlig utbildning och tillräcklig erfarenhet en arbetsorder om undersökning av patienten samt vård och behövlig uppföljning. Patienttryggheten förutsätter att kompetensen på lämpligt sätt säkerställs när arbetsuppgifter förs över från en person till en annan. Även i dessa fall preciseras chefens och arbetsgivarens ansvar enligt allmänt tillämpade principer. Ledningen för hälsovårdscentralen skall sörja för att även läkemedelsbehandlingen sker korrekt och att endast personer med behövlig utbildning och erfarenhet medverkar i behandlingen.
En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skall i sin yrkesverksamhet efterfölja de yrkesetiska skyldigheterna enligt 15 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Den yrkesutbildade personen skall i sin yrkesutövning tillämpa allmänt godtagna och beprövade metoder enligt sin utbildning, som han hela tiden skall försöka komplettera. I samband med yrkesutövningen skall den yrkesutbildade personen opartiskt beakta den nytta och de eventuella olägenheter den medför för patienten. Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förutsätts agera i enlighet med patientens intressen. Enligt patientlagen skall en yrkesutbildad person fatta beslut i samförstånd med patienten.
En verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården bär i sista hand ansvaret för att dess yrkesutbildade personer har den utbildning, yrkesmässiga kompetens och de färdigheter som arbetsuppgifterna förutsätter samt att de övriga förutsättningarna enligt lagstiftningen om yrkesutbildade personer uppfylls. Den kompletterande utbildningens betydelse inom hälso- och sjukvården accentueras särskilt, eftersom vårdpraxis fortlöpande förändras till följd av den snabba utvecklingen inom medicin, biovetenskaper, hälsovetenskaper och teknik.
Lagändringarna om fortbildning i folkhälsolagen och i lagen om specialiserad sjukvård trädde i kraft vid ingången av år 2004 liksom även social- och hälsovårdsministeriets förordning om fortbildning för personalen inom hälsovården (1194/2003, nedan fortbildningsförordningen). Enligt de bestämmelser som fogats till folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård skall hälsovårdscentralen och samkommunen för sjukvårdsdistriktet sörja för att personalen inom hälso- och sjukvården, beroende av grundutbildningens längd, de krav arbetet ställer och befattningsbeskrivningen, tillräckligt ofta deltar i fortbildning. Syftet med fortbildningen är att upprätthålla, uppdatera och förbättra arbetstagarens yrkesskicklighet och kompetens. Finansieringsansvaret för fortbildningen bärs av arbetsgivaren. Fortbildningsförordningen gäller utbildningens innehåll, kvalitet, omfattning, arrangemang, uppföljning och utvärdering. Social- och hälsovårdsministeriet har gett ut riksomfattande rekommendationer om fortbildning (social- och hälsovårdsministeriets handböcker 2004:3).
Hälsovårdstjänsterna i förvaltningsdomstolarna
I sin rättspraxis har högsta förvaltningsdomstolen konsekvent konstaterat att det inte går att söka ändring i en läkares vårdbeslut genom att anföra besvär. Patienten kan däremot rikta sina yrkanden i form av ett förvaltningstvistemål till den kommun som ansvarar för ordnandet av vård.
Ett för patienten negativt vårdbeslut som fattas av en läkare eller tandläkare är bara ett uttryck för läkarens egen ståndpunkt i ärendet, såsom i folkhälsolagen och i lagen om specialiserad sjukvård avses. Rättsskyddssystemet inom hälso- och sjukvården är så uppbyggt att patienten genom en i 10 § i patientlagen avsedd anmärkning kan erhålla en ny bedömning av de beslut som gäller vården. Den ansvariga direktören inom hälso- och sjukvården kan även ändra ett tidigare vårdbeslut. I ett beslut som fattats efter anmärkning kan man inte söka ändring genom att anföra besvär. Patienten kan få en bedömning av ärendet genom att rikta en förvaltningsklagan exempelvis till länsstyrelsen eller till rättsskyddscentralen för hälsovården. Ett vårdbeslut kan också vara föremål för en förvaltningstvist. Enligt 69 § i förvaltningsprocesslagen (586/1996) skall förvaltningsdomstol avgöra tvister om offentligrättslig betalningsskyldighet eller någon annan rättighet eller skyldighet som har sin grund i ett offentligrättsligt rättsförhållande. Att ordna hälsovårdstjänster för den som är i behov därav är för kommunen en offentligrättslig skyldighet enligt folkhälsolagen eller lagen om specialiserad sjukvård.
Om en behörig läkare har beslutat att en person inte får vård vid kommunens eller samkommunens verksamhetsenhet, inte heller en anvisning för köpta tjänster eller ersättning för hjälpmedel eller hälsovårdstjänst som personen på eget initiativ anskaffat, kan personen överlåta ärendet såsom en förvaltningstvist till förvaltningsdomstolens avgörande. Om någon förvägrats vård eller har väntat för länge på vård med tanke på hälsotillståndet, kan det innebära att kommunen inte på ett korrekt sätt har uppfyllt sin offentligrättsliga skyldighet.
Vid en hälsovårdscentral är det ansvariga läkaren som beslutar om vård. Inom den specialiserade sjukvården fattas beslutet av överläkare eller av en annan läkare enligt överläkarens anvisningar. Anvisningarna kan endast komplettera bestämmelserna i lagar och förordningar, och de kan alltså inte begränsa rätten till tjänster som har tryggats genom lagar eller förordningar. När det gäller tillhandahållande av vård och den prioriteringsordning som tillämpas skall även rättsprinciperna inom hälso- och sjukvården beaktas.
Rättsprinciperna inom hälso- och sjukvården och deras inverkan på bedömningen av vårdbehovet
Individuella beslut inom hälso- och sjukvården grundar sig på behovsprincipen . Det primära kriteriet bör vara det vårdbehov som följer av patientens hälsotillstånd. Bedömningen av den vård som patientens hälsotillstånd kräver skall grunda sig på medicinskt eller odontologiskt godtagbara kriterier. Kommunen skall reservera anslag för inte endast akut vård, utan även för annan behövlig vård. Patientens rätt till vård kan inte begränsas genom att vädja till knappa anslag utan att beakta patientens individuella vårdbehov.
Olikheterna i kommunernas serviceutbud och i det sätt på vilket tjänsterna ordnas begränsas av jämlikhetsbestämmelsen i grundlagen (6 §). Hälsovårdstjänster skall tillhandahållas så, att människor inte utan medicinskt eller odontologiskt motiverade skäl särbehandlas exempelvis på basis av ålder, hälsotillstånd eller handikapp. Jämlikhetsprincipen förutsätter att den som ansvarar för verksamheten ordnar denna så, att alla personer som hör till aktörens ansvarskrets har tillgång till tjänsterna på enahanda grunder. När ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för den specialiserade sjukvården, innebär det samtidigt att alla invånare i sjukvårdsdistriktets medlemskommuner skall ha tillgång till tjänsterna enligt samma principer.
Jämlikhetsprincipen måste även anses innebära tidsmässig jämlikhet, dvs. att vård ordnas enligt samma principer oberoende av om behovet av vård uppstår i början eller slutet av året. Kommunerna och sjukvårdsdistriktet skall planera och ordna sin verksamhet utgående från detta. Vårdbehov som uppstår mot slutet av året skall alltså bemötas enligt samma principer som vårdbehov i början av året.
Vid beslut om enskilda vårdåtgärder skall patientens självbestämmanderätt respekteras. Därutöver förutsätter patientlagen att patientens vård ordnas och patienten behandlas på ett sådant sätt att hans eller hennes människovärde inte kränks, alltså så att patientens övertygelse och integritet respekteras. Principen om förtrolighet styr behandlingen av patientuppgifter och journalhandlingar. I patientlagen ingår denna princip i bestämmelserna om hemlighållande av journalhandlingar.
Regionalt samarbete inom hälso- och sjukvården samt samordning av hälsovårdstjänster
Syftet med lagändringarna är att klargöra det ansvar samkommunen för sjukvårdsdistriktet har när det gäller att ordna den specialiserade sjukvården inom området. Samkommunen för sjukvårdsdistriktet skall sörja för det regionala samarbetet mellan den specialiserade sjukvården, primärvården och socialväsendet.
Samkommunen för sjukvårdsdistriktet och kommunerna inom dess område borde tillsammans behandla den operativa helheten inom hälso- och sjukvården samt en samordning av tjänsterna. Vid sidan av denna samordning borde även socialvårdstjänsterna integreras i den operativa helheten.
Samarbetet mellan sjukvårdsdistrikten och deras medlemskommuner bedrivs numera enligt olika lokalt etablerade rutiner. En gemensamt uppgjord plan för ordnande av hälso- och sjukvårdstjänster skulle fungera som en möjlighet och ett medel mellan samkommunen för sjukvårdsdistriktet och kommunerna inom dess område, och planen kunde integreras som en del av det övriga samarbetet. Samkommunen för sjukvårdsdistriktet skulle svara för uppgörandet av en plan för respektive mandatperiod. Enligt 3 § i lagen om ett förvaltningsförsök i Kajanaland (343/2003) skulle landskapet Kajanaland fungera i uppgiften som samkommun för sjukvårdsdistriktet. Årligen görs en utvärdering av hur planen framskridit tillsammans med kommunerna inom området. I samband med utvärderingen görs eventuellt behövliga ändringar i planen.
Med hjälp av en plan för ordnande av hälso- och sjukvårdstjänster kunde man främja det regionala samarbetet och en samordning av tjänsterna. Överlappande tjänster kunde elimineras och de regionala funktionerna inom sjukvårdsdistriktet differentieras mellan sjukhusen, hälsovårdscentralerna och vid behov andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården. För att främja obrutna servicekedjor kunde socialvårdstjänsterna vid behov inordnas i den funktionella helhet som tjänsterna inom hälso- och sjukvården utgör. Framför allt borde man utvärdera den funktionella helhet som utgörs av kommunernas laboratorie- och avbildningstjänster, den medicinska rehabiliteringen samt jour- och akutvårdstjänsterna.
Inom ramen för den plan som uppgörs för ordnande av hälso- och sjukvårdstjänster borde man även avtala om den regionala dataadministrationen. I planen bör i mån av möjlighet beaktas samarbetsbehoven hos privata serviceproducenter och dataadministrationen inom socialvården.
Närmare bestämmelser
Med stöd av 49 § i folkhälsolagen och 59 § i lagen om specialiserad sjukvård utfärdas genom statsrådets förordning närmare bestämmelser om tillgång till undersökningar och vård samt om regionalt samarbete inom hälso- och sjukvården och samordning av hälsovårdstjänster. Statsrådets förordning om tillgång till vård och regionalt samarbete (1019/2004) godkändes i november 2004 och träder i kraft den 1 mars 2005.
Bilagor
Lagorna 855-858/2004 och förordning 1019/2004-12-03
