Yhdenvertaisuus terveydenhuollossa

Perustuslaissa säännelty yhdenvertaisuusperiaate edellyttää, että toiminnasta vastaava taho järjestää toiminnan siten, että kaikilla henkilöillä, jotka kuuluvat toimijan vastuupiiriin, tulee olla mahdollisuus saada palveluja yhtäläisin perustein. Kun sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoidon järjestämisestä, merkitsee tämä samalla sitä, että kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille tulee järjestää palvelut samojen periaatteiden mukaisesti.

Yhdenvertaisuusperiaatteen on myös katsottava merkitsevän sitä, että sen mukaisesti toimitaan myös ajallisesti. Tämä merkitsee sitä, että hoito tulee järjestää samojen periaatteiden mukaisesti riippumatta siitä, syntyykö hoidon tarve alkuvuonna tai loppuvuonna. Kuntien ja sairaanhoitopiirin tulee suunnitella ja järjestää toimintansa tämän mukaisesti. On toki mahdollista, että kunnasta tai sairaanhoitopiiristä riippumattomista tekijöistä johtuen, esimerkiksi lakko tai laaja epidemia, tähän ei aina täysin päästä, mutta normaalissa tilanteessa toiminta tulee järjestää tämän periaatteen mukaisesti.

Hoitokäytännöissä on ollut suuria vaihteluita eri puolilla maata ja päätöksiä kiireettömän hoidon antamisesta on tehty erilaisin perustein. Osana kansallista terveyshanketta käynnistettiin yhtenäisten kiireettömän hoidon perusteiden laatiminen. Hoidon perusteet on laadittu 193 sairauden hoitoon ja tutkimiseen (STM oppaita 2005:5). Sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset arvioivat ja seuraavat perusteiden toimivuutta. Lääkärit käyttävät perusteita apunaan päättäessään potilaan hoidosta. Näiden perusteiden ohella lääkäri ottaa aina huomioon potilaan yksilöllisen elämäntilanteen ja hoidon tarpeen. Lääkäri päättää potilaan hoidosta yhteisymmärryksessä tämän kanssa.

Hoitoon pääsyn turvaaminen

Kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin kirjattiin enimmäisajat, joiden kuluessa hoitoon pääsy pitää järjestää. Lainmuutokset täsmensivät kunnille ja kuntayhtymille lakisääteisesti kuuluvaa terveyspalvelujen järjestämisvelvollisuutta ja toteuttavat siten osaltaan julkiselle vallalle perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukaan kuuluvaa velvollisuutta. Lainmuutokset tulivat voimaan 1.3.2005.

Kansanterveyslain 15 b § 2 momentti

Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito tulee järjestää potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Kolmen kuukauden aika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa tai perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa enintään kolmella kuukaudella, jos lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä hoidon antamista voidaan lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta.

Erikoissairaanhoitolain 10 §

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Kun sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoidon järjestämisestä, merkitsee tämä samalla sitä, että kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille pitää järjestää palvelut samojen periaatteiden mukaisesti. Perusoikeuksien toteuttamisessa pidetään erityisesti tärkeänä alueellista tasa-arvoa. Säännösmuutoksen tavoitteena on myös estää ns. kuntakohtaisten jonojen muodostuminen ja siten lisätä potilaiden yhdenvertaisuutta palvelun saamisessa ja estää potilaiden siirtely erilaisissa jonoissa tai potilaiden väliinputoaminen kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvelvollisuuden katveeseen.

Potilaslaki

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, jäljempänä potilaslaki) 3 §:ssä säädetään potilaan oikeudesta ilman syrjintää saada hänen terveydentilansa edellyttämää terveyden- ja sairaanhoitoa niiden voimavarojen rajoissa, jotka ovat terveydenhuollon käytettävissä. Säännöksessä on kysymys toisaalta oikeudesta terveydentilan vaatimaan ja toisaalta sen rajaamaan hoitoon. Palveluiden saatavuuden perusteena tulee olla potilaan terveydentilan edellyttämä hoidon tarve, maininta voimavaroista ei rajaa terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisvelvollisuutta käytettävissä oleviin voimavaroihin. Julkisen terveydenhuollon osalta oikeuden toteutumista määrittävät terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisvelvollisuutta koskevat säännökset. Hoidon tarpeen määrittelee lääkäri, joka päättää tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta (terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki, 559/1994, 22 §). Potilaan terveydentilasta johtuvan hoidon tarpeen arvioinnin tulee perustua lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti hyväksyttäviin kriteereihin. Potilaalla ei ole oikeutta saada mitä tahansa haluamaansa hoitoa.

Oikeuskirjallisuudessa ja – käytännössä on korostettu sitä, ettei potilaan oikeutta hoitoon voida rajoittaa vetoamalla pelkästään kunnan terveydenhuoltoon osoittamien määrärahojen niukkuuteen ottamatta huomioon potilaan yksilöllisiä tarpeita. Potilaslain jälkeen voimaan tullut perustuslaki jo sinänsä velvoittaa kunnat turvaamaan jokaiselle riittävät terveyspalvelut. Potilaslaki edellyttää myös, että hoidon tarpeen arvioinnin sekä potilaan hoidon ja kohtelun on oltava laadultaan hyvää ja muutoinkin täytettävä lain 3 §:ssä määritellyt hyvän hoidon ja kohtelun kriteerit. Hyvään hoitoon kuuluu muun muassa oikeus päästä hoitoon, saada tietoja, suostua hoitoon jne.

Ammattihenkilölaki

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki (559/1994) edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilöt ammattitoiminnassaan ottavat huomioon potilaalle koituvan hyödyn. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti.

Terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattietiikka velvoittaa siis ammattihenkilöt toimimaan potilaalle koituvan hyödyn mukaan ja selvittämään hoidon tarvetta ja tutkimaan potilasta ilman viivytyksiä. Potilaslain 6 §:n 1 momentin mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Suomessa tuli voimaan hallintolaki (434/2003) vuoden 2004 alusta. Laissa säädetään hyvän hallinnon perusteista. Hallintolaki kattaa osittain myös julkisten palvelujen tuottamista. Hallintoasiain käsittelynä pidetään myös tosiasialliseen hallintotoimintaan kuuluvaa toimintaa. Tosiasiallista hallintoa ovat muun muassa potilaan terveyspalvelut. Hallintolain 6 §:ssä säädetään hallinnon oikeusturvaperiaatteista ja 7 §:ssä palveluperiaatteesta, joita voidaan soveltaa myös terveyspalveluissa. Hallinnon oikeusturvaperiaatteen mukaan viranomaisen on kohdeltava hallinnossa asioivia tasapuolisesti sekä käytettävä toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Toiminnan tulee olla johdonmukaista siten, että harkinnan kohteena olevia tosiseikkoja arvioidaan samankaltaisissa tapauksissa samoin perustein. Toiminnan on myös oltava oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Tärkeät palvelut tulee olla saatavilla kaikkialla maassa ja välttämättömien tehtävien tulla tehokkaasti hoidetuksi. Esimerkiksi julkiseen terveydenhoitoon liittyvä toiminta tulisi pyrkiä järjestämään siten, että palvelujen saanti kyetään turvaamaan myös poikkeusoloissa ja ihmisten alueellinen tasa-arvoisuus toteutuu.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta painottaa mietinnössään (StVM 13/2004 vp), että terveydenhuollon ammattihenkilölain ja hallintolain säännökset sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattietiikka edellyttävät, että potilaan hoito järjestetään lain muutoksissa tarkoitetulla tavalla.

EOA:n ratkaisut

Eduskunnan oikeusasiamies on lukuisissa ratkaisuissaan todennut, että kunnan on mitoitettava määrärahat sen tarpeen mukaan, joka kunnan tiedossa jo etukäteen on. Ei ole asianmukaista, että kunta mitoittaa määrärahojaan tietoisesti tiedossa olevaa palvelun tarvetta vähäisemmäksi. Palveluiden saatavuuden perusteena pitää olla potilaan terveydentilan edellyttämä, lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perusteltu hoidon tarve.

Myös ei-kiireellistä hoitoa koskee lakisääteinen järjestämisvelvollisuus eikä kunta voi jättää varaamatta tarpeen edellyttämiä voimavaroja tehtävän hoitamiseen. Kunnan ja kuntayhtymän talousarvio ja –suunnitelma on laadittava niin, että edellytykset kunnan ja kuntayhtymän tehtävien hoitamiseen turvataan. Talousarviosta päättävät luottamusmiehet ja virkamiehet rikkovat eduskunnan oikeusasiamiehen käsityksen mukaan perustuslain 19 ja 22 §:ssä julkiselle vallalle säädetyt velvoitteet turvata riittävät lakisääteiset terveyspalvelut, jos kunta talousarviosta päättäessään mitoittaa määrärahansa tietoisesti tiedossa olevaa tarvetta vähäisemmäksi (EOA ratkaisu 26.9.2005 Dnro 77/4/04).

KHO:n ratkaisukäytäntö

Myös Korkein hallinto-oikeus on ratkaisuissaan todennut, että henkilön yksilöllinen hoidon tarve on ratkaiseva hoitoon pääsyssä. Hoidon toteuttamisesta pidättäytyminen ei voi perustua yksinomaan siihen, ettei ole riittäviä määrärahoja hoidon toteuttamiseen.

Tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster

Bestämmelsen i 19 § i grundlagen förpliktar det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga hälsovårdstjänster samt främja befolkning-ens hälsa. I regeringens proposition avseende grundlagsreformen (RP 309/1993 rd, s. 71) betonades att bestämmelsen om den grundläggande rättigheten till tillräckliga social- och häl-sovårdstjänster förutsätter att det allmänna skall trygga tillgången till tjänster. Enligt regering-ens proposition avser det allmänna både staten och kommunerna. När det gäller att avgöra om tjänsterna skall anses tillräckliga skall utgångspunkten vara en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället.

Bestämmelsen i 22 § i grundlagen förpliktar det allmänna att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna tillgodoses i praktiken. Staten och kommunerna skall genom lagstiftningsåt-gärder, beviljande av resurser och ändamålsenligt ordnad verksamhet se till att var och en tillförsäkras tillräckliga hälsovårdstjänster.

Eftersom lagstiftningen, dvs. lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) och folkhälsolagen (66/1972), föreskriver att kommunerna anordnar hälso- och sjukvården bär kommunerna an-svaret för det praktiska genomförandet av det allmännas förpliktelse att tillförsäkra tillräckliga tjänster. När det gäller specialiserad sjukvård bär samkommunerna för sjukvårdsdistrikten detta ansvar. Sjukvårdsdistrikten skall således se till att den specialiserade sjukvård som för-utsätts av 19 § i grundlagen organiseras.

Jämlikhet i hälso- och sjukvården

Enligt jämlikhetsprincipen i grundlagen skall den instans som bär ansvaret för organiseringen av en verksamhet ordna verksamheten så att var och en som omfattas av instansens ansvars-område har möjlighet att erhålla tjänster på lika villkor. Eftersom sjukvårdsdistrikten ansvarar för ordnandet av specialiserad sjukvård medför detta att alla invånare i sjukvårdsdistriktens medlemskommuner skall ha tillgång till tjänster enligt samma grunder.

Jämlikhetsprincipen skall också anses betyda att den gäller även tidsmässigt. Detta betyder att vård skall ordnas enligt samma grunder oavsett om vårdbehovet uppstår i början av året eller i slutet a året. Kommunerna och samkommunerna skall ordna sin verksamhet därefter. Det är dock möjligt att på grund av faktorer som är oberoende av kommunen eller sjukvårdsdistrik-tet, såsom strejk eller omfattande epidemi, är detta inte alltid möjligt att uppnå men i normala förhållanden skall verksamheten ordnas enligt denna princip.

Vårdpraxisen har varierat stort i olika delar av landet och beslut angående icke-brådskande vård har fattats på olika grunder. Som en del av det nationella hälsoprojektet startades utarbe-tande av enhetliga grunder för vård som inte är brådskande. Grunderna för vård har gjorts upp för vård och undersökning av 193 sjukdomar (SHM:s handböcker 2005:6). Sjukvårdsdistrik-ten och hälsovårdscentralerna utvärderar och följer upp hur grunderna fungerar. Läkare skall i sitt vårdbeslut beakta dessa grunder. Läkare skall även beakta patientens individuella levnads-förhållanden och vårdbehov. Läkare skall tillsammans med patienten bestämma om vården.

Tryggande av tillgång till vård

De längsta tiderna för erhållande av vård inskrevs i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård. Lagändringarna preciserar kommunernas och samkommunernas lagstadgade skyl-dighet att anordna hälsovårdstjänster, och de bidrar således till verkställigheten av den skyl-dighet som enligt 19 § 3 mom. och 22 § i grundlagen hör till det allmänna. Lagändringarna trädde i kraft den 1 mars 2005.

15 b § 2 mom. folkhälsolagen

Vård som i samband med bedömningen av vårdbehovet har konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig skall med beaktande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vårdbehovet be-dömdes. Denna längsta väntetid på tre månader kan överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård eller i specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vår-den av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.

10 § lagen om specialiserad sjukvård

Samkommunen för sjukvårdsdistriktet ansvarar inom sitt område för att specialiserad sjukvård anordnas enligt enhetliga medicinska och odontologiska grunder. Detta betyder att tjänsterna skall ordnas enligt samma grunder till alla invånare i sjukvårdsdistriktets medlemskommuner. När de grundläggande fri- och rättigheterna förverkligas så är det speciellt viktigt med regio-nal jämlikhet. Avsikten med lagändringen är också att förhindra uppkomsten av s.k. kommun-specifika köer och genom detta öka jämlikheten i erhållande av tjänster samt förhindra att patienter förflyttas mellan olika köer eller att de hamnar utanför kommunens eller samkom-munens förpliktelse att tillförsäkra tillgång till tjänster.

Patientlagen

I 3 § i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, nedan patientlagen) förutsätts att var och en utan diskriminering har rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter inom gränserna för de resurser som står till hälso- och sjukvårdens förfogande. I bestämmelsen är det å ena sidan fråga om rätten till sådan vård som hälsotillstå-endet kräver och å andra sidan sådan vård som avgränsas av hälsotillståndet. Tillgången på tjänster skall basera sig på det behov av vård som patientens hälsotillstånd förutsätter, om-nämnandet av resurser inskränker inte skyldigheten att ordna hälso- och sjukvård till de resur-ser som står till förfogande. När det gäller den offentliga hälso- och sjukvården, föreskrivs denna rätt i de bestämmelser som avser förpliktelsen att ordna hälso- och sjukvårdstjänster. Behov av vård bestäms av en läkare som fattar beslut om medicinska undersökningar, ställer diagnos och bestämmer om vård och behandling i samband därmed (22 § i lagen om yrkesut-bildade personer inom hälso- och sjukvården, 559/1994). Bedömning av vårdbehov som beror på en patients hälsotillstånd skall bygga på medicinskt eller odontologiskt godkännbara grun-der. Patienten har inte rätt att få vilken som helst vård han eller hon önskar.

I rättslitteraturen och –praxisen har man betonat att patientens rätt till vård inte kan begränsas enbart genom att åberopa knappa resurser utan hänsyn till patientens individuella behov. Grundlagen trädde i kraft efter patientlagen och den förpliktar kommunerna att tillförsäkra var och en tillräckliga hälsovårdstjänster. Patientlagen också förutsätter att bedömning av vårdbe-hov samt vård och bemötande av en patient skall vara av god kvalitet och i övrigt uppfylla de kriterier för kvaliteten på vård och bemötande som föreskrivs i 3 § patientlagen. Vård av god kvalitet omfattar rätt att erhålla vård och information, rätt att samtycka till vård, osv.

Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården

Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) förutsätter att de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården i sin yrkesverksamhet beaktar den nyt-ta som kommer patienten till del. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skall i sin yrkesverksamhet tillämpa allmänt accepterade och erfarenhetsmässigt motiverade arbets-metoder i enlighet med sin utbildning. Yrkesetiken för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förpliktar alltså nämnda personer att agera till patientens fördel och att utreda vårdbehovet och undersöka patienten utan dröjsmål. Enligt 6 § 1 mom. i patientlagen skall vård och behandling ges i samförstånd med patienten.

I början av år 2004 trädde förvaltningslagen (434/2003) i kraft. I lagen stadgas om grunderna för god förvaltning. Förvaltningslagen berör till en del även produktionen av offentliga tjäns-ter. Även verksamhet som ingår i faktisk förvaltningsverksamhet betraktas som behandling av ett förvaltningsärende. Faktisk förvaltning är bland annat hälsovårdstjänster för patienten. I lagens 6 § stadgas om rättsprinciperna inom förvaltningen och i 7 § om serviceprincipen. Dessa kan tillämpas även inom hälsovårdstjänsterna. Enligt rättsprinciperna inom förvaltning-en skall myndigheterna bemöta dem som uträttar ärenden hos förvaltningen jämlikt och an-vända sina befogenheter enbart för syften som är godtagbara enligt lag. Verksamheten skall vara konsekvent på så sätt att de faktorer som är föremål för övervägande bedöms enligt samma grunder i likartade fall. Åtgärderna skall också stå i rätt proportion till det mål som eftersträvas. Viktiga tjänster skall vara tillgängliga över hela landet, och oundvikliga åtgärder skall överallt utföras effektivt. Exempelvis verksamheten i anslutning till den offentliga häl-sovården borde ordnas så, att tillgången till tjänster kan tryggas även i undantagsförhållanden och så att den regionala jämlikheten mellan människor förverkligas.

Social- och hälsoutskottet poängterar i ett betänkande (ShUB 13/2004 rd) att bestämmelserna i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och förvaltningslagen samt yrkesetiken för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förutsätter att patientvår-den ordnas på det sätt som avses i lagändringarna.

Riksdagens justitieombudsmannes avgöranden

Riksdagens justitieombudsman har i flera avgöranden konstaterat att kommunen skall dimen-sionera anslag enligt det behov som kommunen känner till på förhand. Det är inte ändamåls-enligt att kommunen medvetet dimensionerar anslag att vara mindre än det behov av tjänster som kommunen känner till. Grunden för tillgång till tjänster skall alltid vara det vårdbehov som patientens hälsotillstånd förutsätter och som bygger på medicinska eller odontologiska grunder.

Därtill har kommunerna en lagstadgad förpliktelse att ordna icke-brådskande vård och kom-munen kan inte avstå från att avsätta sådana resurser som behövs för organisering av icke-brådskande vård. Budgeten och ekonomiplanen för kommunen och samkommunen skall upp-rättas så att förutsättningarna att sköta kommunens och samkommunens uppgifter säkerställs. Justitieombudsmannens uppfattning är att de förtroendemän och tjänstemän som bestämmer om kommunens budget bryter mot bestämmelserna i 19 och 22 § grundlagen avseende det allmännas skyldighet att trygga tillräckliga hälsovårdstjänster om kommunen när beslut om budgeten fattas medvetet dimensionerar anslag att vara mindre än vad som förutsätts av det behov som kommunen känner till (JO:s avgörande 26.9.2005 Dnr 77/4/04).

Högsta förvaltningsdomstolens beslutspraxis

Även högsta förvaltningsdomstolen har i sina beslut konstaterat att en persons individuella behov av vård är avgörande när det gäller tillgång till vård. Att man avstår från att organisera vård kan inte endast grunda sig på att det inte finns tillräckliga anslag att ordna vård.

DISTRIBUTION

• Kommunerna

• Hälsovårdscentralerna

• Sjukvårdsdistrikten

• Länsstyrelserna