Erityisluvallisen valmisteen peruskorvattavuus- ja tukkuhintahakemus
Hakijana potilas tai apteekki (pdf, 557kt)  
Hakemuslomakkeen täyttöohje (pdf, 44kt)  

Ohje: Lomakkeet toimivat Adobe Reader 7.0 versiolla. Vanhempia versioita käytettäessä saattaa ilmetä ongelmia.Ohjelman uusimman version voit ladata tästä.Tyhjän lomakepohjan tai täytetyn lomakkeen voi tallentaa Adobe Reader -ohjelmalla.