Tässä loppuraportissa kuvataan yleiset periaatteet ja menettelyt, joiden avulla voidaan luoda kansallisen potilasturvallisuusstrategian mukainen  vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. Erityistä huomiota kiinnitetään raportoinnin yleisten periaatteiden (vapaaehtoisuus, luottamuksellisuus, rankaisemattomuus, hyvä käytettävyys) ja tiedon jatkokäsittelyn sekä hyödynnettävyyden yhteensovittamiseen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuullisilla organisaatioilla tulee olla potilasturvallisuuden täytäntöönpanosuunnitelma ja vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. Johdon ja esimiesten tulee luoda avoin ja oikeudenmukainen toimintaympäristö kannustamaan vaaratapahtumista
ilmoittamiseen. Syyllistämättömyysperiaatteen mukaan tätä tietoa ei käytetä
hallinnollisiin toimiin yksilöä vastaan. Organisaatioissa määriteltävät raportointimenettelyn vastuut ja luokittelukriteerit palvelevat organisaatioiden kehittämistarpeita. Saatavan tiedon käyttäminen on tärkeää ilmoitusaktiivisuuden säilyttämiseksi ja kasvattamiseksi. Raportointijärjestelmän periaatteista ja tärkeimmistä määrittelyistä ja ominaisuuksista on tarpeen säätää sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella, jonka lisäksi tarvitaan opas.

THL:n pitäisi muodostaa palveluorganisaation edustajien, alan kotimaisten asiantuntijoiden ja muiden toimijoiden (mm. potilasjärjestöt) kanssa pysyvä verkostorakenne. THL vastaa kansallisesta tiedonkeruusta ja raportoinnista.
Vaaratapahtumaraportoinnista syntyy tietokantoja, joissa on elementtejä potilasasiakirjoista, henkilörekistereistä ja hallinnollisista rekistereistä. Potilasturvallisuusasetuksessa olisi oikeudellisesti tarkasteltava tietokantojen luonnetta, anonyymisoinnin toteutusta sekä tietosuoja- ja tiedonsaantioikeuden kysymyksiä. Näin luotaisiin lisää edellytyksiä sille, että myös terveydenhuollon jälkikäteiseen valvontaan sisältyy potilasturvallisuutta palveleva näkökulma.

Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntämisen kansalliset linjaukset raportointityövaliokunta 2006-2009. Helsinki, 33 s.
Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:18
ISBN 978-952-00-3020-9 (PDF)
ISSN 1797-9897 (verkkojulkaisu)