Julkisella terveydenhuollolla vastuu psykiatrisesta kuntoutuksesta
Sosiaali- ja terveysministeriön asettama epävirallinen työryhmä on selvittänyt psykoterapian työnjakoa kuntien ja Kansaneläkelaitoksen välillä ja tehnyt ehdotuksensa hoidon ja kuntoutuksen järjestämisvelvollisuuden täsmentämiseksi ja selkiyttämiseksi. Työryhmän ehdotukset ovat seuraavia:
Vastuu psykiatrisesta kuntoutuksesta on julkisella sektorilla
Perusvastuu potilaan tutkimuksesta ja taudinmäärityksestä, kuntoutussuunnitelman tekemisestä ja seuraamisesta sekä kuntoutuksen järjestämisestä on julkisessa terveydenhuollossa. Psykiatrinen kuntoutus liittyy mielenterveyspotilaiden hoitoprosessiin. Psykoterapia voi olla kuntoutuksen osa, mutta kaikki psykoterapia ei ole kuntoutusta.
Psykiatrinen kuntoutus lähtee asiakkaan tarpeista
Psykiatrinen kuntoutus suunnitellaan julkisessa terveydenhuollossa yhteistyössä kuntoutujan tai hänen huoltajansa kanssa. Kuntoutusta suunniteltaessa otetaan huomioon myös omaisten ja lähipiirin tuen tarve ja kuntoutujan elinympäristö, esim. päiväkoti, koulu ym.
Kuntoutussuunnitelmassa otetaan käyttöön mahdollisimman laajasti kaikki psykososiaalisen kuntoutuksen keinot, esimerkiksi vertaistuki, kuntouttava työtoiminta, klubitoiminta ym.
Sairaanhoitopiiri koordinoi suunnittelua
Lähtökohtana on perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen välillä toimiva työnjako. Kuntoutuksen yleinen suunnittelu ja järjestäminen sekä yksittäisten potilaiden kiireellisyysjärjestykseen asettaminen tehdään sairaanhoitopiirissä, joka on yhteistyössä kuntien, Kansaneläkelaitoksen vakuutusalueen sekä muiden psykiatrisen kuntoutuksen toimijoiden kesken.
Vastuu psykoterapiassa olevien potilaiden kokonaishoidosta ja kuntoutuksesta sekä niiden tulosten seurannasta on julkisella terveydenhuollolla. Sairaanhoitopiirillä pitää olla selkeä käsitys Kelan kuntoutuksen myöntöperusteista ja käytettävissä olevista resursseista, jotta asiakasohjaus sujuu tarkoituksenmukaisesti.
Psykiatrisen kuntoutuksen eri rahoitusjärjestelmät muodostavat toisiaan aidosti tukevan kokonaisuuden.
Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuksena järjestämä psykiatrinen kuntoutus täydentää kuntien järjestämää kuntoutusta
Kansaneläkelaitos järjestää psykoterapiaa 16 vuotta täyttäneille henkilöille, joita uhkaa työ- tai opiskelukyvyn menetys tai jotka eivät pysty palaamaan työhön tai opiskelemaan ilman psykoterapian tukea. Kela järjestää psykoterapiaa kuntoutuksena ensisijassa opiskelujensa loppuvaiheessa oleville, jotka tarvitsevat terapiaa valmistuakseen.
Työelämässä olevista terapiaa saisivat ensisijaisesti ne, joilla on mm. pitkien sairauspäivärahajaksojen perusteella työkyvyttömyyseläkkeen uhka lähivuosian, ja psykoterapian voidaan arvioida todennäköisesti ainakin siirtävän työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä.
Pitkäkestoisessa terapiassa Kela tukisi sitä enintään kahden vuoden ajan yksi – kaksi kertaa viikossa. Toinen psykoterapiakerta myönnettäisiin erityisin perustein. Tätä tiheämpi tai pidempi terapia lähenee sairaanhoitoa eikä sitä ole perusteltua tukea Kelan kuntoutuksena.
Lasten ja nuorten (5-15-vuotiaat) psykiatrisessa kuntoutuksessa Kela painottaa monimuotoisen perhekuntoutuksen järjestämistä.
Kelan järjestämä psykiatrinen kuntoutus perustuu jo nyt valtakunnalliseen kolmivuotissuunnitelmaan, ja vakuutusalueet tekevät yhteistyötä sairaanhoitopiirien kanssa.
Taustaksi
Psykoterapia on osa psykiatrista kuntoutusta
Psykoterapia on yksi mielenterveyden häiriöiden hoitomuoto muiden joukossa. Psykiatrisen kuntoutuksen lähtökohtana on alentuneen tai menetetyn työkyvyn palauttaminen tai työkyvyn menetyksen uhan poistaminen ja työkyvyn ylläpitäminen. Vain osa psykoterapioista täyttää ne kriteerit, jotka tulee asettaa psykoterapiakuntoutukselle ja vain osa mielenterveydenhäiriöistä on sellaisia, joissa kuntoutuspsykoterapia on aiheellista. Psykoterapian tarve on huomattavasti laajempi kuin psykoterapiakuntoutuksen tarve. Psykoterapiakuntoutus perustuu lääketieteelliseen tutkimukseen ja tästä seuraavaan taudin määritykseen ja kuntoutussuunnitelman tekoon.
Psykoterapia voi käsittää erilaisia terapian muotoja, kuten esimerkiksi yksilöterapia, perheterapia, ryhmäterapia ja verkostoterapia sekä erilaiset kuntoutuskurssit. Psykoterapia voi olla pitkäkestoista tai lyhytkestoista, mutta nämä eivät ole toisiaan pois sulkevia vaihtoehtoja. On häiriöitä ja tilanteita, joissa lyhytterapiat eivät ole perusteltuja ja jotka edellyttävät pitkäkestoista psykoterapiaa. Vastaavasti on tiloja, joissa lyhytterapiat ovat ensisijaisia.
Lasten ja nuorten psykiatriseen kuntoutukseen panostettu
Eduskunta myönsi vuoden 2000 talousarviossa 70 miljoonan markan
(n. 11,8 milj. euroa) määrärahan, joka tuli käyttää valtionavustuksen maksamiseksi lasten ja nuorten psyykkisen kehityksen tukemisesta, häiriöiden ehkäisystä ja psykiatristen hoitopalveluiden turvaamisesta kunnille ja kuntayhtymille aiheutuviin kustannuksiin. Vuonna 2001 kyseinen valtionavustus oli 45 miljoonaa markkaa (n.7,6 milj. euroa), josta varattiin viisi miljoonaa markkaa kohdennettavaksi valtakunnallista tarvetta palveleviin kohteisiin. Tuolloin koko maan sairaanhoitopiirien lasten ja nuorten psykiatrisen erikoissairaanhoidon kokonaismenojen arvioitiin olevan noin 600 miljoonaa markkaa (noin 101 milj. euroa). Lasten ja nuorten psykiatrian palveluihin vuonna 2002 maksettavan valtionavustuksen myöntämisperusteista annetun valtioneuvoston asetuksen perusteella kunnille myönnettiin kyseisenä vuonna 3,16 miljoonaa euroa. Vuonna 2003 vastaavan valtioneuvoston asetuksen perusteella kunnille myönnettiin 4,7 miljoonaa euroa sekä erikseen syrjäytymisuhan alaisten lasten ja nuorten palveluihin maksettavan valtionavustuksen myöntämisperusteista annetun valtioneuvoston asetuksen perusteella 14 miljoonaa euroa.
Valtion lasten- ja nuorten psykiatriaan kohdentaman ylimääräisen panostuksen myötä on voitu luoda lasten ja nuorten psykiatriaan uusia toimintatapoja, esimerkiksi viedä palveluja lähemmäs lasta ja hänen lähipiiriään ja arvioida hoitotarvetta kotiympäristössä. Avustusmäärärahoilla on perustettu sairaanhoitopiireihin yhteensä yli 300 määräaikaista tai pysyvää työsuhdetta, joista suurin osa on perustettu avohoitoon. Lisäksi määrärahojen turvin on voitu perustaa uusia osastoja tai myötävaikuttaa uusien lasten- ja nuorisopsykiatristen toimintayksiköiden perustamiseen, käynnistää erilaisia projekteja ja toteuttaa koulutusta mielenterveystyöntekijöille sekä muille lasten ja nuorten kanssa toimiville sidosryhmille.
Kelan harkinnanvaraisesta psykiatrisesta kuntoutuksesta
Kansaneläkelaitos on järjestänyt harkinnanvaraisena psykiatrisena kuntoutuksena psykoterapiaa, kuntoutuskursseja, sopeutumisvalmennusta ja erilaista kokeilutoimintaa. Kansaneläkelaitoksen järjestämä psykoterapia harkinnanvaraisena kuntoutuksena on lisääntynyt voimakkaasti 1980-luvulta lähtien. Vuosien 1985-1994 välillä psykoterapiaa harkinnanvaraisena kuntoutuksena saaneiden henkilöiden määrä kasvoi 1 500 henkilöstä 5 500 henkilöön.
Viime vuosina Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisen psykiatrisen kuntoutuksen kasvu on jatkunut erityisesti, koska lasten ja nuorten psykiatriseen kuntoutukseen on osoitettu lisävaroja. Vuosien 2000 – 2002 sekä lapsia että aikuisia koskevien kuntoutujamäärien ja kustannusten kehitystä kuvaa seuraava:
Psykiatrista kuntoutusta selvittänyt epävirallinen työryhmä
Työryhmän puheenjohtajana on toiminut hallitusneuvos Anja Kairisalo STM:stä ja jäseninä lääkintöneuvos Sakari Lankinen STM:stä, hallintoylilääkäri Martti Talja Suomen Kuntaliitosta sekä osastopäällikkö Elise Kivimäki Kelasta. Työryhmän sihteerinä on ollut hallitussihteeri Minna Levander STM:stä. Työryhmässä on ollut asiantuntijoina kuultavina tutkimusprofessori Jouko Lönnqvist Kansanterveyslaitoksesta, psykiatrian erikoislääkäri Ben Furman Lyhytterapia Instituutti Oy.stä, kehittämispäällikkö Tytti Solantaus Stakes, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri Kari Pylkkänen Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiöstä, asiantuntijalääkäri Paavo Rissanen Kelasta, ylilääkäri Helena Terävä Päijät-Hämeen keskussairaalasta sekä perheterapeutti Pirjo Tuhkasaari.
Lisätietoja:hallitusneuvos Anja Kairisalo, STM, puh. 09-160 74411hallitussihteeri Minna Levander, STM, puh. 09-160 73868
Proposal seek firmer footing for psychiatric rehabilitation
An ad-hoc MSAH working group charged with assessing the work distribution in psychotherapy between the municipalities and the National Folk Pension Institution (aka KELA) has tabled proposals aimed at clarifying responsibilities on the organisation of care and rehabilitation.
The working group recommends that the public sector is chiefly responsible for the examination and diagnosis of patients, as well as for their rehabilitation. It points out that while psychotherapy may be a part of this rehabilitation, not all psychotherapy is rehabilitation.
The working group also stresses that psychiatric rehabilitation should start from on the needs of the client. Rehabilitation should also take account of the support needs of patients’ families and close friends, as well as of their immediate environment, such as daycare centre or school. Rehabilitation plans should make wide use of all means of psychosocial rehabilitation.
The group further recommends that hospital districts coordinate rehabilitative planning. This demands a clear division of work between primary healthcare, specialist care and social measures.
The overall rehabilitation planning and arrangements for individual emergency cases would be done by the hospital districts and with municipalities, KELA and other providers of psychiatric rehabilitation.
