Sosiaali- ja terveysministeriön neuvotteleva virkamies Maire Kolimaa toteaa, että viimeaikaisessa keskustelussa mielenterveyspalveluista ei ole otettu riittävästi huomioon mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyä. Varhainen puuttuminen ongelmiin ja niiden kasautumisen estäminen ovat Kolimaan mielestä parhaita tapoja tarttua mielenterveysongelmiin. Ne ovat myös kustannustehokkaimpia tapoja auttaa.

"Asetuksella on säädetty kunnille sitovat velvoitteet lasten, nuorten ja perheiden terveystarkastusten ja -neuvonnan järjestämisestä ja sisällöstä. Aiemmin näitä suositeltiin, mutta riittämättömin tuloksin. Tarvittiin velvoittavaa asetusta. Tavoitteena on varmistaa matalan kynnyksen palvelujen saatavuus asiakasta läheltä."

Miten uusi asetus näkyy konkreettisesti perheiden arjessa?

"Kunnat järjestävät ensi vuoden alusta koko maassa laajat, koko perheen tarkastukset odotusaikana, ennen kouluikää ja peruskoulun aikana. Vähintään ensimmäistä lastaan odottaville perheille on järjestettävä perhevalmennusta ja kotikäynti. Lisäksi terveystarkastuksista pois jäävien tuen tarpeet on selvitettävä. Koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa on seurattava kouluyhteisön ja opiskeluympäristön terveellisyyttä ja turvallisuutta säännöllisesti joka kolmas vuosi. Todettujen puutteiden korjaamista on seurattava vuosittain", Kolimaa luettelee.

"Laajojen terveystarkastusten keskeisenä tarkoituksena on kiinnittää huomiota lapsen lisäksi vanhempien tuen tarpeisiin. Tärkeä on myös 8. luokalla tehtävä laaja terveystarkastus, jossa on arvioitava oppilaan erityiset tarpeet jatko-opiskelun ja ammatinvalinnan kannalta sekä suunniteltava tarvittavat tukitoimet."

Kolimaa painottaa, että asetuksessa velvoitetaan ottamaan huomioon lasten ja nuorten kehitysympäristö sekä perheiden mielipiteet, tunnistamaan erityisen tuen tarpeet sekä järjestämään tarvittava tuki.

"Huomionarvoista on myös positiivinen diskriminaatio eli asetuksessa rohkaistaan antamaan tukea sitä eniten tarvitseville", Kolimaa lisää.

Miten asetus sitten tukee mielenterveyden hoitoa?

Maire Kolimaa ottaa esille suoran lainauksen asetuksen perustelumuistiosta: "Uudessa asetuksessa lähtökohtana on terveyskäsitys, johon sisältyy aina myös mielenterveys. Vastaavasti terveyden edistämiseen sisältyy aina myös mielenterveyden edistäminen."

"Asetuksen myötä kuntien toiminnassa edistetään lasten, nuorten ja perheiden mielenterveyttä, tunnistetaan siihen liittyviä pulmia ja annetaan tarvittavaa tukea tai ohjataan jatkohoitoon. Opiskeluterveydenhuollossa (lukioikäisistä eteenpäin) mielenterveyspalveluihin sisältyy mielenterveysongelmien mielenterveyshäiriöiden varhaisen toteamisen lisäksi hoito. Huomiota on kiinnitettävä myös kiusaamiseen ja väkivaltaan eli mielenterveyttä horjuttaviin tekijöihin", Kolimaa konkretisoi.

"Asetus on tullut voimaan jo 2009, mutta määräaikaisten terveystarkastusten järjestämiseen on annettu siirtymäaikaa. Määräaikaiset terveystarkastukset pitää hoitaa asetuksen mukaisesti vuodesta 2011 lähtien. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja Aluehallintovirasto seuraavat kehitystä."

Jos nyt kunnille ladataan lisää palveluvelvoitteita niin miten kunnat siitä selviävät vai jääkö asetus kuolleeksi kirjaimeksi?

"Kunnat saavat yhteensä tämän ja ensi vuoden aikana 18,5 miljoonaa euroa valtionosuuksia asetuksen toimeenpanon aiheuttamiin lisäkustannuksiin," Kolimaa kertoo.  

"Kustannusarvio on tullut kunnilta, ja laskelmissa on otettu huomioon muun muassa lisähenkilöstön rekrytointitarpeet."

Jos nyt satsataan ennalta ehkäisyyn, niin miten se auttaa palveluja tarvitsevia?

Kolimaa toteaa, ettei palvelujen kehittämistäkään ole unohdettu.

"Terveydenhuoltolakiesityksessä täsmennetään, että lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut on järjestettävä kolmessa kuukaudessa 23 vuotta nuoremmille henkilöille. Ikärajat ovat vaihdelleet 16-23 vuoden välillä sairaanhoitopiireittäin. Lasten ja nuorten psykiatrien suositusten mukaan päädyttiin 23 ikävuoteen."

"Myös Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (Kaste) mielenterveyspalvelujen kehittäminen on ollut tärkeällä sijalla. Kaste-ohjelman kautta on ohjattu 28 miljoonaa euroa valtionavustusta lasten ja nuorten palvelusektorin uudistamiseen", Kolimaa kertoo.  

"Hankkeiden tuella nivotaan yhteen lapsen kehitystä tukevat palvelut yli nykyisten sektorirajojen, kuten terveys-, sosiaali-, nuoriso-, sivistys- ja poliisitoimen. Erityispalvelut, kuten lastenpsykiatria, lastensuojelu ja kasvatus- ja perheneuvolat nivotaan tukemaan peruspalveluja erilaisilla toimintavaihtoehdoilla. Lisäksi palvelut tuodaan suoraan lasten ja nuorten kehitysympäristöihin: kotiin, päivähoitoon, kouluun, vapaa-ajan toimintaan. Samalla puretaan laitoskeskeisyyttä. Kokemukset useissa hankkeissa ovat lupaavia. Nyt vaaditaan rohkeutta ottaa näistä palvelumalleista oppia ja tehdä niistä pysyviä käytäntöjä."

Kolimaa muistuttaa myös suunnitteilla olevasta kokeilusta, jossa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS)  mallilla tuotetut opiskeluterveydenhuollon palvelut laajennettaisiin koskemaan myös ammattikorkeakouluopiskelijoita joillakin paikkakunnilla.

Tero Manninen

Efforts are being carried out in Finland to strengthen and develop preventive mental health services for children and the young. A key focus of these is the government decree, which fully takes effect from the beginning of 2011, and which encompasses the work of maternity and child health clinics, school and student health care and preventive health care.

The government decree replaces non-binding guidelines and recommendations and represents a more concerted attempt to upgrade child and youth healthcare. It commits Finland's municipalities, which are primarily responsible for organizing social and health services, to arranging regular and scheduled health examinations and health guidance.

"From the start of next year, municipalities nationwide will organise broad medical examinations for all family members during pregnancy, before children are of school age and during comprehensive school," says Maire Kolimaa, Ministerial Adviser at the MSAH.

"Family training and home visits will have to be arranged at least for families expecting their first child. In addition, the support needs of those who are not covered by the health examinations will have to be clarified. School and student health care will have to monitor the health quality and safety of school and learning environment every three years. The correction of the deficiencies that are detected will have to be monitored annually."

Kolimaa says that the aim of such extensive health examinations is to focus attention on parents' support needs as well as those of children.

"The broad health examinations of Grade 8 learners are also important. They will assess the special needs of learners in terms of their further studies and career choice and plan necessary support measures."

Crucially, from the perspective of mental health, the decree binds municipalities to promote the mental health of children, youth and families, to identify deficiencies in this area and to respond with the necessary support or guidance for treatment.

Early warning

Attention has also to be paid to factors that impact adversely on the mental health of children and the young, such as bullying and violence. The section of the decree concerning student health care specifically mentions the early identification of mental problems and their appropriate treatment and follow-up.

This focus on preventive intervention in child and youth mental health is also a central concern of a range of other interlinked Finnish health and social policy initiatives.

The new Health Care Act includes timeframe guarantees on access to psychiatric treatment for young people. It also deals with the arrangement of medical examinations and health guidance for young people who are not included in student or occupational health care arrangements.

The MSAH has also made mental health problem prevention a special feature of its programme work. From 2008 to 2010 the National Programme for Social Welfare and Health Care - known as the Kaste Programme - has devoted half (€42.3 million) of the state subsidy allocated for the programme to reforming mental health and substance abuse services and upgrading services for children, youth and families. €28 million of this is specifically for revamping child and youth services.

Kolimaa says that the projects involved link up services that support child development across sectoral lines, such as health, social affairs, youth, educational and police operations.

From innovative models to standard practice

"Special services, such as child psychiatry, child welfare and family counselling clinics are being interlinked to support basic services using different alternatives. Also, services are being taken directly to children's and young people's developmental environments: the home, day care, school, and recreation activities. At the same time, institution-centred activity is being wound down. The experience with these new projects is promising. We now need the courage to learn from these service models and to turn them into permanent practices."

In addition, the Mieli 2009 working group to develop work on mental health and substance abuse to 2015 created a plan for the first set of national objectives in this area. This emphasises the organisation of primary and non-institutional services on mental health and substance abuse for all age groups.

The National Institute for Health and Welfare (THL) has developed support material on preventive mental health work. There is also a range of mental health interventions developed on specific themes: a project on cutting and preventing school bullying, financed by the Ministry of Education and Culture, a working method for supporting families when parents have substance abuse or mental health problems, and a programme of psychosocial support targeted at young men to prevent their social exclusion.

Broad concerns

The contexts in Finland of the increasing need for attention to the mental wellbeing and health of children and the young tie in with many of those common throughout the EU, and the responses mirror many of the national concerns of Finland and the other member states.

For instance, since 2007 the EU Public Health Programme has funded work on developing effective policies and practices on child and adolescent mental health in the enlarged EU. Later, the 2009 Swedish Presidency of the EU and the European Commission hosted a conference on mental health and wellbeing among young people. One theme of the conference was the use of multidisciplinary and inter-sectoral inputs for developing prevention and promotion services.

Part of the recommendations of the commission of enquiry into the 2008 school killings in the Finnish town of Kauhajoki - a tragedy preceded by a similar event a year earlier in Jokela - concerned the urgency of dealing with child and adolescent mental health problems and needs. Many of the programmes and other initiatives developed by the MSAH are in part a response to the need to address these issues.

The government decree is no exception. As Kolimaa explains, quoting directly from the decree's explanatory memorandum: "The point of departure in the new decree is the concept of health, which always includes mental health. Similarly, health promotion always includes mental health promotion."

Close monitoring

"In their activities municipalities will, under the decree, promote the mental health of children, young people and families, spot shortcomings and provide the support needed or guidance for further treatment," she says.

"When it comes to student health care (from upper secondary level onwards), mental health services will include treatment in addition to the early detection of mental health problems."

Kolimaa explains that though the decree came into force in July 2009, a transition period has been granted for municipalities to organise the system of regular health examinations that the decree stipulates.

"Scheduled health examinations must be dealt with in line with the decree from the start of 2011. The National Supervisory Authority for Welfare and Health and the Regional State Administrative Agencies will monitor this development," she says.

"In total, municipalities receive €18,5 million in state subsidy this year and next year in order to cover the additional costs incurred by implementing the decree. Cost estimates have come from the municipalities, and they take into account such things as recruitment needs for additional employees."

Tero Manninen/ Mark Waller

Konsultativa tjänstemannen Maire Kolimaa vid social- och hälsovårdsministeriet konstaterar att i den senaste tidens diskussion om mentalvårdstjänster har förebyggandet av psykiska problem inte beaktats tillräckligt. Att tidigt ingripa i problem och förhindra att de anhopas är enligt Kolimaa de bästa sätten att ta tag i psykiska problem. De tillhör också de mest kostnadseffektiva sätten att hjälpa.

"Genom förordningen har man föreskrivit kommunerna bindande skyldigheter för att ordna hälsokontroller och hälsorådgivning och deras innehåll. Dessa rekommenderades tidigare, men med otillräckliga resultat. Det behövdes en förpliktigande förordning. Målet är att säkerställa tillgången till tjänster med låg tröskel nära klienten."

Hur syns den nya förordningen konkret i familjernas vardag?

"Från ingången av nästa år ordnar kommunerna i hela landet omfattande kontroller av hela familjen under graviditeten, före skolåldern och under grundskolan. Åtminstone för familjer som väntar på sitt första barn ska familjeträning och hembesök ordnas. Dessutom ska stöden för personer som uteblir från hälsokontroller utredas. Inom skol- och studerandehälsovården ska man regelbundet vart tredje år följa upp att skolsamfundet och studiemiljön är hälsosam och trygg. Åtgärdande av brister som konstaterats ska följas upp årligen", säger Kolimaa.

"Ett viktigt syfte med omfattande hälsokontroller är att fästa uppmärksamhet förutom vid barnet också vid föräldrarnas behov av stöd. Den omfattande hälsokontroll som görs i årskurs 8 är också viktig. I den bedöms elevens särskilda behov avseende fortsatta studier och yrkesval och nödvändiga stödåtgärder planeras."

Kolimaa betonar att förordningen förpliktar att beakta barns och ungas utvecklingsmiljö samt familjers åsikter, identifiera behoven av särskilt stöd samt ordna nödvändigt stöd.

"Beaktansvärt är även positiv diskriminering, dvs. förordningen uppmuntrar att ge stöd till dem som behöver det mest", säger Kolimaa.

Hur stöder då förordningen värnandet om psykisk hälsa?

Maire Kolimaa tar fram ett direkt citat från motiveringspromemorian till förordningen: "Utgångspunkten i den nya förordningen är hälsobegreppet, i vilket alltid även ingår psykisk hälsa. På motsvarande sätt ingår i främjande av hälsa alltid även främjande av psykisk hälsa."

"Med förordningen främjas i kommunens verksamhet den mentala hälsan hos barn, unga och familjer, identifieras därtill hörande problem och ges nödvändigt stöd eller hänvisas till fortsatt vård. Inom studerandehälsovården (från gymnasieåldern) ingår i mentalvårdstjänsterna förutom tidigt konstaterande av mentala problem och störningar i den mentala hälsan även behandling. Uppmärksamhet bör även fästas vid mobbning och våld, dvs. faktorer som rubbar den mentala hälsan", säger Kolimaa.

"Förordningen har trätt i kraft redan 2009, men för periodiska hälsokontroller har en övergångstid givits. Enligt förordningen ska de periodiska hälsokontrollerna skötas från och med år 2011. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) och Regionförvaltningsverken följer utvecklingen."

Hur klarar kommunerna av det om man överför fler serviceskyldigheter på dem, eller förblir förordningen en död bokstav?

"Under det här året och nästa år får kommunerna totalt 18,5 miljoner euro i statsandelar för de merkostnader som verkställigheten av förordningen orsakar", berättar Kolimaa.  

"Kommunerna har lämnat en kostnadskalkyl, och i beräkningarna har bland annat rekryteringsbehoven av extra personal beaktats."

Om man nu satsar på förebyggande åtgärder, hur hjälper detta dem som behöver tjänster?

Kolimaa konstaterar att man inte heller har glömt att utveckla tjänster.

"I förslaget till ny lag om hälso- och sjukvård preciseras att en person under 23 år ska få tillgång till mentalvårdstjänster för barn och unga inom tre månader. Åldersgränserna har varierat mellan 16-23 år enligt sjukvårdsdistrikt. Enligt rekommendationer av barn- och ungdomspsykiatrer beslutade man sig för en åldersgräns på 23 år."

"Även i det nationella utvecklingsprogrammet för social och hälsovården har utvecklingen av mentalvårdstjänsterna haft en viktig ställning. Genom Kaste-programmet har 28 miljoner euro i statsunderstöd styrts till reform av servicesektorn för barn och unga", säger Kolimaa.  

"Med stödet av projekten sammanknyts tjänster som stöder barnets utveckling över de nuvarande sektorsgränserna, såsom hälso-, social-, ungdoms-, bildnings- och polisväsendet. Specialtjänster, såsom barnpsykiatri, barnskydd och rådgivningsbyråer för uppfostringsfrågor och familjerådgivningsbyråer, sammanknyts för att stödja bastjänster genom olika alternativa verksamheter. Dessutom tas tjänsterna direkt till barnens och de ungas utvecklingsmiljöer: till hemmet, dagvården, skolan, fritidsverksamheten. Samtidigt avvecklas centreringen på institutioner. Erfarenheterna i flera projekt är lovande. Nu krävs det mod att lära sig av dessa servicemodeller och göra dem till varaktig praxis."

Kolimaa påminner också om det planerade försöket där studerandehälsovårdens tjänster, som producerats med hjälp av Studenternas hälsovårdsstiftelses (SHVS) modell, ska utvidgas till att även omfatta studerande vid yrkeshögskolor på vissa orter.

Tero Manninen